60. Thử nghiệm thêm cho bệnh nhân trong Câu hỏi 59 cho thấy ông có một sự giải phẫu động mạch chủ loại B. Ông không có triệu chứng thần kinh và chức năng thận của ông là bình thường.
Bạn sẽ giới thiệu gì cho bệnh nhân này vào lúc này?
❏ A. Heparin nhỏ giọt
❏ B. Điều trị tăng huyết áp với thuốc chẹn bêta
❏ C. Điều trị tăng huyết áp với thuốc giãn mạch
❏ D. Sửa chữa phẫu thuật phình động mạch với chân giả Dacron
❏ E. Phẫu thuật phục hồi bằng nội soi
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được cách điều trị phình động mạch chủ B loại B
Phẫu thuật cấp cứu là rất quan trọng đối với những bệnh nhân phẩu thuật động mạch chủ kiểu A. Bệnh nhân này có phẫu thuật loại B. Hầu hết các trường hợp như vậy đều được điều trị y khoa bằng cách kiểm soát huyết áp tích cực với thuốc chẹn bêta. Nếu huyết áp không được kiểm soát đầy đủ sau khi điều trị bằng thuốc ức chế beta, thì thuốc giãn mạch có thể được thêm vào thuốc chẹn beta. Không nên sử dụng thuốc giảm đau để thay thế cho chất chẹn beta. Phẫu thuật cho phẫu thuật loại B được chỉ định trước cho bệnh nhân có các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng đòi hỏi phương pháp phẫu thuật. Các điều kiện như vậy bao gồm thiếu máu của thận, dẫn đến suy thận đảo ngược; sự phát triển của ruột thiếu máu cục bộ; hoặc thiếu máu cục bộ liên quan đến một cực. (Trả lời: B-Aggressive điều trị tăng huyết áp với chất chẹn beta)
61. Một người đàn ông 67 tuổi bị đái tháo đường týp 2 và có tiền sử lâu dài hút thuốc lá đang phát triển đau ngực nặng. Thông tim cho thấy có ba loại bệnh mạch. Hai mươi bốn giờ sau đó, ông phát triển đau bụng, đau ngón chân, và phát ban. Khi kiểm tra, ông có sự đổi màu tím của các ngón chân thứ hai và thứ tư trên chân phải của mình và một phát ban lacy trên cả hai chân. Kết quả thí nghiệm như sau: Hb, 13; HCT, 39; WBC, 9,0; BUN, 26; và Cr, 1.8.
Chẩn đoán có khả năng nhất cho bệnh nhân này là gì?
❏ A. Tương phản bệnh thận
❏ B. Phẫu thuật động mạch chủ
❏ C. Hội chứng rối loạn thùy tạng
❏ D. Phá vỡ phình động mạch chủ bụng
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để có thể nhận ra hội chứng hội chứng tắc nghẽn mạch máu
Bệnh nhân này đã trải qua cơn đau bụng, ngón chân màu tím, và sống lại sau khi trải qua nhịp tim. Những triệu chứng này phù hợp với hội chứng thuyên tắc mạch máu. Bệnh nhân cũng bị suy thận, một đặc điểm phổ biến của hội chứng. Sự tương phản bệnh thận là phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường, nhưng tình trạng đó sẽ không giải thích cho các phát hiện lâm sàng. Xóa mổ động mạch và vỡ có thể gây đau bụng và suy thận, nhưng không nên gây ra các vết thương ở da hoặc ngón chân tím. Đau bụng ở bệnh nhân này có kinh nghiệm có thể là kết quả của viêm tụy gây ra bởi emboli atheromatous. (Trả lời: C – Hội chứng thuyên tắc phế quản)
Để biết thêm thông tin, xem Eagle KA, Armstrong WF: 1 Y học tim mạch: XII Bệnh của Aorta. ACP Medicine Online (www.acpmedicine.com). Dale DC, Federman DD, Các bản tổng biên tập. WebMD Inc., New York, tháng 11 năm 2003
Pericardium, khối u nhồi máu cơ tim, và chấn thương tim
62. Một người đàn ông 24 tuổi trình diện phòng cấp cứu phàn nàn về đau ngực. Anh ta báo cáo có đau cơ ngực 2 ngày. Đau nặng hơn với cảm hứng và được giảm bớt bằng cách duy trì vị trí thẳng đứng. Ông cũng báo cáo đã có một cơn sốt gần đây. Lịch sử y khoa và khám sức khoẻ của ông không đáng kể. Một ECG cho thấy độ cao 2 mm của đoạn ST ở các đường dẫn precordial mà không có sự thay đổi lẫn lẫn lẫn và sự trầm cảm PR cùng lúc. Siêu âm tim là bình thường.
Chẩn đoán có nhiều khả năng và phương pháp điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân này là gì?
❏ A. viêm màng ngoài tim cấp tính; bắt đầu một thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
❏ Viêm màng ngoài tim cấp tính; bắt đầu prednisone
C. viêm màng ngoài tim cấp tính; lặp lại siêu âm tim trong 1 tuần để xác định chẩn đoán
❏ D. Nhồi máu cơ tim cấp độ ST; bắt đầu thrombolytics
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được chẩn đoán và điều trị viêm màng ngoài tim cấp tính
Chẩn đoán lâm sàng viêm màng ngoài tim cấp tính chủ yếu dựa vào các phát hiện của đau ngực, chấn động ma sát màng ngoài tim, và sự thay đổi điện tâm đồ. Đau ngực do viêm quanh mắt cấp tính thường xuất hiện đột ngột và nghiêm trọng và liên tục trên ngực trước. Trong viêm màng ngoài tim cấp tính, cơn đau trở nên tồi tệ hơn với cảm hứng – một phản ứng giúp phân biệt viêm màng ngoài tim cấp tính từ nhồi máu cơ tim. Sốt nhẹ và nhịp tim xoang cũng thường có mặt. Có thể phát hiện ra một vết mài màng ngoài tim ở hầu hết bệnh nhân khi các biểu hiện là cấp tính. Những thay đổi điện tâm đồ phổ biến ở hầu hết các dạng viêm quanh mắt cấp tính, đặc biệt là các nguyên nhân gây nhiễm trùng, trong đó sự viêm kết hợp ở lớp bề mặt cơ hoành là nổi bật. Sự thay đổi đặc trưng là một sự phát hiện trong đoạn ST trong các đường dẫn khuếch tán. Sự phân bố khuếch tán và sự vắng mặt của sự chênh lệch phân đoạn ST thụ thể phân biệt mẫu đặc trưng của viêm màng ngoài tim cấp tính từ nhồi máu cơ tim cấp tính. Sự trầm cảm của đoạn PR, phản ánh sự tổn thương bề mặt của cơ tim, thường xuyên và cụ thể như độ cao của đoạn ST và thường là biểu hiện điện tâm đồ sớm nhất. Các thuốc giảm đau, salicylat, hoặc NSAIDs thường có hiệu quả trong việc giảm viêm màng ngoài tim. Corticosteroid nên được dự phòng cho các trường hợp nặng mà không đáp ứng với liệu pháp khác vì các triệu chứng có thể tái phát sau khi cai steroid. Sự vắng mặt của một tràn dịch đáng kể trên siêu âm tim không phải là bằng chứng chống lại viêm màng ngoài tim cấp tính. (Đáp: A- Viêm màng ngoài tim cấp tính, bắt đầu một thuốc kháng viêm không steroid [NSAID])
63. Một phụ nữ 40 tuổi đang được đánh giá sốt. Cô bắt đầu bị sốt 6 tuần trước. Các triệu chứng khác bao gồm phát ban ban đỏ, mệt mỏi, và giảm cân. Lịch sử y học của bà có ý nghĩa quan trọng đối với tăng huyết áp. Cô ấy mất hydrochlorothiazide. Khi kiểm tra sức khoẻ, nhiệt độ của bệnh nhân là 100,6 ° F (38,1 ° C), có tiếng ồn 3/6 trong khu vực mitral, và phát ban ban đỏ ở cả hai chân. Số lượng máu đầy đủ cho thấy thiếu máu; tốc độ lắng đọng hồng cầu của bệnh nhân (ESR) tăng lên 80 mm / h. Siêu âm cơ tim cho thấy có khối u 2 cm ở tâm nhĩ trái.
Chẩn đoán nào sau đây là chẩn đoán có khả năng nhất cho bệnh nhân này?
❏ A. Thiếu tuyến tụy đại tràng phát triển
❏ B. Bệnh rhabdomyosarcoma tim
❏ C. Tủy xương xơ váng Papillary
❏ D. Bệnh đậu tạng tim
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để có thể nhận diện được chứng nhồi máu cơ tim
U mạch khối u có thể là tiểu học hoặc trung học và lành tính hoặc ác tính. Sự xuất hiện của bệnh tim mạch thường xảy ra từ 20 đến 40 lần so với khối u ban đầu. Tám mươi phần trăm của tất cả các khối u nguyên phát chính là lành tính; myxomas chiếm hơn một nửa trong số này ở người lớn. Myxomas bao gồm các tế bào hình sao phân tán nằm trong một ma trận nhầy. Chúng được tìm thấy trong các lỗ hổng của tim, gắn vào tường quay số hoặc van tim bằng một cuống hoặc một móng rộng hơn. Khoảng 70% số thần kinh nằm ở tâm nhĩ trái. Bệnh nhân bị teo cơ thường biểu hiện lâm sàng bằng các hiệu ứng động học cơ học, thường mô phỏng các cơn co giật hoặc hoãn tử cung hoặc hồi phục. Việc tắc nghẽn van van có thể dẫn đến ngất đi hoặc những thay đổi đáng kể trong các dấu hiệu thể chất đôi khi liên quan đến thay đổi vị trí cơ thể. Một hiện tượng khác là rối loạn hiến pháp bao gồm mệt mỏi, sốt, ban đỏ, đau cơ và giảm cân kèm theo thiếu máu và tăng ESR. Các triệu chứng cấu thành có thể là do sự sản sinh interleukin-6 do myxoma. Chứng vú xơ vú ở phổi là các khối u nhỏ, thường gắn với van tim; chúng có thể là nguyên nhân gây ra chứng đột qu card tim mạch. Chứng Rhabdomyosarcoma là khối u ác tính chính của tim. Khoảng 10% bệnh nhân tử vong vì bệnh ác tính có sự liên quan đến giao hợp di căn, nhưng di căn chỉ tạo ra các triệu chứng chỉ từ 5% đến 10% số bệnh nhân bị ảnh hưởng. Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là tràn dịch màng ngoài tim với chèn ép tim. Mở rộng khối u rắn ở trong và xung quanh tim ít gặp hơn nhưng có thể giống với viêm màng ngoài tim co thắt hoặc viêm màng ngoài tim co thắt. Sự xâm nhập cơ tim thường gặp nhiều nhất là lâm sàng như rối loạn nhịp tim; rung tâm nhĩ và rung tâm nhĩ đặc biệt xuất hiện. (Trả lời: D-Myxoma tim)
64. Một nam 16 tuổi trở nên không phản ứng ngay sau khi bị đánh vào ngực bởi một quả bóng chày trong một trò chơi địa phương. Một thành viên trong gia đình báo cáo rằng bệnh nhân có “tiếng rì rầm”. Anh ta không dùng thuốc. Dịch vụ y tế khẩn cấp được gọi và tìm thấy bệnh nhân bị pulseless. Các nỗ lực hồi sức bắt đầu và không may là không thành công.
Cơ chế nào sau đây là cơ chế có khả năng xảy ra ngưng tim?
❏ A. Sự chuyển động của bức tường bị suy giảm do hoại tử cơ tim
❏ B. Cơ tim bị vỡ và chấn thương quanh màng phổi do tai nạn xe hơi
❏ C. Nhịp tim thất trái trung bình do bệnh cơ tim phì đại
❏ D. Rung tâm nhĩ do chấn thương trong quá trình tái cực
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được cơ chế chấn thương tim cùn
Thương tích tim mạch có thể là cùn (nghĩa là không phát triển) hoặc thâm nhập. Tai nạn ô tô là nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương tim mạch; bắn súng và đâm nhau là những nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương. Cả hai loại thương tích đều có thể làm hỏng cơ tim, van, động mạch vành, màng ngoài tim, và các mạch máu lớn, đặc biệt là động mạch chủ. Đau cơ tim là chấn thương phổ biến nhất. Tâm thất phải, bởi vì vị trí của nó ngay bên dưới xương ức, là căn phòng thường xuyên tham gia nhất. Các thay đổi bệnh lý ở chứng hoại tử cơ thể bao gồm hoại tử cơ tim có xuất huyết, có thể ở mức độ nghiêm trọng từ chứng buồn nôn rải rác đến các hiện tượng hoại tử nội soi kèm hoại tử hoại tử liên quan. Trong một số trường hợp, tắc mạch động mạch vành với nhồi máu cơ tim thứ phát có mặt. Dường như những cú đánh vô ngộ với ngực bằng các tên lửa như bóng chày hoặc các khúc côn cầu có thể gây ra tử vong đột ngột, có thể là khi chúng đánh trực tiếp vào tim trong phần dễ bị tổn thương của sóng T và gây rung tâm thất. Sự biến chứng quan trọng nhất của chứng nghẹt cơ tim là loạn nhịp tim. Hạ huyết áp, huyết khối intracar- diac, suy tim sung huyết, và chèn ép tim xảy ra thỉnh thoảng. Bụng chấn thương có thể gây thương tích bất kỳ van tim nào và dẫn đến van tim van lổ. Chảy chứng động mạch chấn thương có nhiều khả năng được nhận ra sau khi bệnh nhân hồi phục sau chấn thương cấp tính; nó ít có khả năng đóng một vai trò quan trọng trong quá trình sơ khởi sau phẫu thuật. (Trả lời: Rung nhịp D – trung bình cho chấn thương trong quá trình tái cực)
65. Một người đàn ông 23 tuổi báo cáo một lịch sử 3 ngày về đau ngực bên trái liên tục, trầm trọng hơn với hoạt động thanh tra và hoạt động. Triệu chứng của ông trước khi bị mệt mỏi, bệnh râu đỏ, và ho. Anh ta lo lắng rằng anh ta đã phá vỡ một xương sườn khỏi ho. Anh ta không báo cáo các triệu chứng khác và không có yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch. Khi kiểm tra, anh ấy cảm thấy thoải mái. Các phát hiện khác về khám nghiệm thể chất như sau: huyết áp, 120/70 mm Hg; xung, 94 nhịp / phút; hô hấp, 12 hơi / phút; nhiệt độ, 100.2 ° F (37.9 ° C). Phổi của ông rõ ràng. Khám tim mạch cho thấy nhịp tim nhanh, nhưng nếu không kết quả bình thường.
Những điều sau đây nên là bước thích hợp để tiếp tục trong quá trình xử lý của bệnh nhân này?
❏ A. X-quang ngực
❏ B. Tổng số lượng máu
❏ C. Xét nghiệm khí máu động mạch
❏ D. Điện tâm đồ
❏ E. Không có điều nào ở trên
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để có thể nhận ra sự trình bày của viêm màng ngoài tim cấp tính lành tính
Bài trình bày của bệnh nhân này là điển hình cho viêm màng ngoài tim cấp tính: đau ngực trước liền kề tệ hơn với cảm hứng, nhịp tim nhanh, và sốt nhẹ. Mát cọ màng ngoài tim thường được nghe khi bệnh nhân có triệu chứng nhưng có thể bỏ qua khi khám. Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi, tràn khí màng phổi tự nhiên, và đau cơ xương khớp; một điện tâm đồ sẽ là bước đầu tiên thích hợp trong việc đánh giá. Một phát hiện của độ cao phân đoạn ST phân tán mà không có sự thay đổi lẫn nhau hoặc chán nản PR sẽ xác nhận chẩn đoán viêm màng ngoài tim do virus. (Trả lời: D- Điện tâm đồ)
66. Bệnh nhân ở Câu hỏi 65 được tìm thấy có trầm cảm PR trên điện tim đồ.
Điều gì sẽ là bước tiếp theo trong việc quản lý bệnh nhân này?
❏ A. Nhập viện của bệnh viện
B. Điều trị kháng sinh
❏ C. Điều trị bằng NSAIDs
D. Điều trị bằng prednisone
❏ E. Điều trị với codeine
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được việc quản lý viêm màng ngoài tim cấp tính
Bệnh nhân này có viêm màng ngoài tim lành tính. Các thuốc chống viêm, bao gồm aspirin, thường có hiệu quả để giảm viêm màng ngoài tim và giảm đau. Codeine hoặc chất ma túy khác có thể được thêm vào để giảm đau nếu cần. Mặc dù prednisone có hiệu quả nhưng steroid thường dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác vì các triệu chứng có thể tái phát sau khi cai steroid. Viêm quanh mắt cấp tính nhất có nguồn gốc từ virus. Bệnh nhân không cần phải nhập viện trừ khi họ có các biến chứng khác như loạn nhịp hoặc chèn ép. (Trả lời: C-Điều trị với NSAIDs)
67. Một người đàn ông 44 tuổi về chạy thận nhân tạo dài hạn cho bệnh viêm thận luput có biểu hiện khó thở tiến triển khi tập thể dục. Anh ta không bị đau ngực hoặc hạ thấp phù, và cũng không có bất kỳ triệu chứng nào khác. Trọng lượng của anh ta vẫn ổn định. Các kết quả khám sức khoẻ khác như sau: huyết áp, 130/70 mmHg; xung, 84 nhịp / phút; hô hấp, 14 hơi thở / phút. Các tĩnh mạch cổ của anh ta được nâng lên, và độ cao tăng theo cảm hứng. Phổi của ông rõ ràng. Thử nghiệm tim mạch của ông là đáng chú ý cho một âm thanh đặc biệt ở giai đoạn sớm, và ông không có xung nghịch lý. Hematocrit của ông là bình thường, và kết quả của nghiên cứu chức năng phổi và điện tâm đồ không đáng kể.
Điều gì sẽ là công việc chẩn đoán dứt khoát cho bệnh nhân này?
❏ A. Tấm ngực có độ phân giải cao CT
❏ B. Siêu âm tim của Transthoracic
❏ C. Nhịp tim trái phải và trái
❏ D Bronchoscopy
❏ E. A và C
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để có thể nhận ra viêm màng ngoài tim co thắt
Với triệu chứng của bệnh nhân này và lịch sử chạy thận, ông có thể bị viêm màng ngoài tim co thắt. Chẩn đoán dứt khoát đòi hỏi phải chứng minh được màng ngoài tử cung dày và cân bằng áp suất trái phải và trái. Các phát hiện về áp lực trung tâm khi không có dấu hiệu suy tim sung huyết khác rất hữu ích. Trái ngược với chèn ép tim, xung nghịch lý có mặt, và dấu hiệu Kussmaul đôi khi có thể được nhìn thấy. (Trả lời: E-A và C)
Để biết thêm thông tin, xem Eagle KA, Armstrong WF: 1 Y học tim mạch: XII Bệnh của Aorta. ACP Medicine Online (www.acpmedicine.com). Dale DC, Federman DD, Các bản tổng biên tập. WebMD Inc., New York, tháng 11 năm 2003
Bệnh tim bẩm sinh
68. Một phụ nữ 26 tuổi đang được đánh giá về chứng khó thở, điều mà cô ấy trải qua khi tham gia hoạt động thể dục thể thao. Cô đã có những triệu chứng này trong 4 tháng qua. Cô ấy phủ nhận có đau ngực, orthopnea, hoặc khó thở đêm về phình ra. Lịch sử bệnh án của bệnh nhân là rất quan trọng đối với cô ấy có một giai đoạn rung tâm nhĩ cách đây 1 tháng. Khám sức khoẻ của cô cho thấy sự chia tách cố định của S2 và tiếng rít systolic 2/6 trong vùng phổi. Một điện tâm đồ cho thấy độ lệch trục bên phải nhẹ và mô hình rSR ‘trong V1. X quang phổi cho thấy một tâm nhĩ phải mở rộng và động mạch phổi chính.
Chẩn đoán nào sau đây là chẩn đoán có khả năng nhất cho bệnh nhân này?
❏ A. Khiếm khuyết vách ngăn Atrioventricular (AVSD)
❏ B. Khiếm khuyết tầng hầm trung gian Ostium secundum (ASD)
❏ C. Khiếm khuyết vách ngăn tâm thất (VSD)
D. Dextrotransposition của động mạch lớn
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để có thể nhận ra một ASD
ASDs xảy ra ở ba địa điểm chính: khu vực của ovalis fossa (các khuyết tật được gọi là ASDSs secundum thời gian); phần thượng lưu của vách ngăn tâm nhĩ (xoang venosus ASDs); và phần dưới của vách ngăn tâm nhĩ gần vòng van van ba lá (ASC ostium prôtêin). Hai loại cuối được coi là một phần của dải AVSDs. ASDs thứ hai của Ostium là loại phổ biến nhất, chiếm hơn một nửa ASDs. Hầu hết các bệnh nhân có ASDs secundum trần thường không có triệu chứng thông qua thanh thiếu niên. Khi bệnh nhân đạt đến độ tuổi trung lưu, sự tuân thủ của tâm thất trái có thể giảm, làm tăng độ lệch lệch trái sang phải. Sự giãn nở tâm nhĩ kéo dài có thể dẫn đến nhiều nhịp tim nhĩ, bao gồm rung tâm nhĩ. Một số lượng đáng kể các bệnh nhân trung niên báo khó thở. Dấu hiệu của khám nghiệm thể chất trong ASD là sự tách rời rộng và cố định của âm thanh tim thứ hai. Một tiếng thổi tâm thu (từ dòng chảy phổi gia tăng) là phổ biến. Trên điện tim đồ, trục QRS thường là bình thường ở những bệnh nhân có ASII quanh cổ mạc thận nhưng có thể hơi nhép, và một mô hình rSR ‘phổ biến trong các dẫn đạo trước đúng. X quang phổi cho thấy một tâm nhĩ phải mở rộng, tâm thất phải, và động mạch phổi chính. Chẩn đoán được xác nhận bởi siêu âm tim. AVSDs bao gồm một loạt các rối loạn phức tạp liên quan đến bất thường của vách ngăn tim và, thường xuyên, van tĩnh mạch. Bệnh nhân có AVSDs có thể xuất hiện với các triệu chứng và các phát hiện vật lý tương tự như bệnh nhân với ASD secium ngắn. Có thêm một tiếng thổi trầm trọng khác ở bệnh nhân có AVSD hoàn chỉnh. Sự lệch trục trái có mặt ở đa số bệnh nhân với AVSD; Ngược lại, độ lệch trục bên phải được tìm thấy ở những bệnh nhân với ASD secium ngắn. Việc tìm kiếm vật lý cổ điển của VSD là một tiếng thét pansystolic khắc nghiệt, nghe tốt nhất ở biên giới dưới cùng bên trái. Siêu âm tim có thể là bình thường hoặc cho thấy bằng chứng của sự phát triển thất trái và một mô hình quá tải tâm trương. Dextrotransposition của động mạch lớn là một cyanotic bẩm sinh bệnh tim. Sự sống sót vượt quá năm đầu tiên mà không cần sửa chữa phẫu thuật là không phổ biến. (Trả lời: B-Ostium secundum atrial septal defect [ASD])
ACP Board Review_4