Đau ngực không ổn định Angina / Non-ST
52. Một phụ nữ 76 tuổi giới thiệu đến phòng cấp cứu để đánh giá buồn nôn và đau đầu nhẹ điển hình bắt đầu đột nhiên 45 phút trước. Cô ấy phủ nhận có đau ngực. Lịch sử y tế của bà bao gồm tiểu đường, tăng huyết áp và tăng lipid máu. Một điện tâm đồ ghi nhận là bình thường.
Đối với bệnh nhân này, trong những tuyên bố sau đây liên quan đến chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định là sai?
❏ A. Đau ngực phải có mặt để chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định
❏ B. Khám thực thể là bình thường ở nhiều bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định
❏ C. Troponin huyết thanh ban đầu có thể là bình thường
❏ D. Khoảng 60% bệnh nhân đau thắt ngực không bình thường có điện tâm đồ bình thường
❏ Mức độ myoglobin trong huyết thanh có thể là dấu hiệu đầu tiên được tăng lên ở bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để biết rằng một phần đáng kể các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định có mặt trong thời trang không điển hình
Khoảng 35% đến 50% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định sẽ không bị đau ngực như triệu chứng hiện tại của họ. Trong Cơ quan Ghi nhận nhồi máu cơ tim Quốc gia, bao gồm 440.000 bệnh nhân, một phần ba số triệu chứng không điển hình. Trong nghiên cứu Alabama Không ổn định Angina của người hưởng lợi Medicare, bao gồm hơn 4.000 bệnh nhân, 51.7% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có các triệu chứng không điển hình sau: khó thở (69.4%), buồn nôn (37.7%), hoành tử cung (25.2%), ngất (10.6 %), đau cánh tay (11,5%), đau thượng vị (8,1%), đau vai (7,4%) và đau cổ (5,9%). Các triệu chứng không điển hình thường gặp ở bệnh nhân trẻ (tức là những người từ 25 đến 40 tuổi), người cao tuổi (tức là những người trên 75 tuổi), bệnh nhân tiểu đường và phụ nữ. Trong nhiều trường hợp, khám sức khoẻ sẽ bình thường. Troponin I và T (TnI và TnT) là các tiểu đơn vị tim đặc hiệu của phức hợp troponin-tropomyosin có kết hợp mỏng, điều chỉnh sự co cơ của các sợi vân. Troponins đã trở thành các dấu hiệu sinh học chính trong việc đánh giá các bệnh nhân có hội chứng mạch vàệ cấp. Các dấu hiệu này được phát hiện ở khoảng 1/3 bệnh nhân không có độ cao so với dải creatine kinase-tim. Troponins có thể phát hiện từ 3 đến 4 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng thiếu máu cục bộ; chúng tăng cao từ 12 đến 48 giờ và kéo dài 4 đến 10 ngày. Myoglobin là một biomarker không đặc hiệu được tìm thấy ở cả cơ tim lẫn xương. Thuốc này được giải phóng nhanh chóng để đáp ứng lại tổn thương cơ và có thể phát hiện được 2 giờ sau khi thiếu máu cục bộ. Thật thú vị, 1/4 bệnh nhân được chẩn đoán là bị nhồi máu cơ tim không chật hoặc không có phân đoạn ST (NSTEMI) sẽ phát triển sóng Q và 60% có thể có ECG 12 đạo trình bình thường. (Đáp: A-Đau ngực phải có mặt để chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định)
53. Một phụ nữ 69 tuổi trình diện phòng cấp cứu để đánh giá khó thở và buồn nôn. ECG cho thấy sự trầm cảm của đoạn ST 1 mm đối với các đầu II, III và aVF. Bệnh nhân được cho dùng aspirin, thuốc chẹn beta và nitroglycerin dưới lưỡi, và chứng trầm cảm ST giải quyết. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định được thực hiện.
Đối với bệnh nhân này, trong những tuyên bố sau đây về liệu pháp chống tiểu cầu với thienopyridine là sai?
❏ A. Thienopyridine không thể đảo ngược được receptor adenosine diphosphate (ADP) trên tiểu cầu, ngăn ngừa sự kết tụ của fibrinogen và sự gia tăng tiểu cầu
❏ B. Việc sử dụng ticlodipine đã bị hạn chế bởi giảm bạch cầu nặng và, hiếm khi, huyết khối thrombocytopenic purpura
❏ C. Clopidogrel nên ngưng từ 5 đến 7 ngày trước khi bệnh nhân trải qua quá trình revascularization phẫu thuật tự chọn
❏ D. Ở những bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành (PCI), hướng dẫn khuyến cáo sử dụng clopidogrel vô hạn định
❏ E. Tiền xử lý với clopidogrel trước khi PCI nên được bắt đầu hơn 6 giờ trước khi làm thủ thuật
Khái niệm chính / Mục tiêu: Hiểu được việc sử dụng thienopyridine ở chứng đau thắt ngực không ổn định và như một kết hợp trong PCI
Thyopyridine không thể đảo ngược được thụ thể ADP trên tiểu cầu, ngăn cản sự kết hợp của tia huyết thanh và fibrynogen. Trong nghiên cứu Clopidogrel cho nghiên cứu Giảm Sự kiện trong khi quan sát (CREDO), lợi ích đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân được điều trị phối hợp với aspirin và clopidogrel trong một lần tiêm bolus dùng từ 6 đến 24 giờ trước PCI. Phản ứng phụ chủ yếu là hạn chế việc sử dụng ticlopidine trong lâm sàng là trầm trọng tiểu cầu trầm trọng, và hiếm khi chứng huyết khối thrombocytopenic, có thể xảy ra trong vòng 3 tháng đầu điều trị. Một vấn đề quan trọng với clopidogrel là chảy máu trong quá trình phẫu thuật; vì lý do này, nên tránh phẫu thuật trong 5 và tốt nhất là 7 ngày sau liều cuối cùng, do thời gian kéo dài của hoạt động. Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định / NSTEMI đã được lên kế hoạch can thiệp động mạch và những người không có nguy cơ bị chảy máu nên dùng clopidogrel trong ít nhất 1 tháng