Bệnh của Aorta
54. Một phụ nữ 68 tuổi giới thiệu đến văn phòng của bạn để được theo dõi thường xuyên. Cô ấy không có phàn nàn. Lịch sử bệnh sử của bà nổi bật với bệnh đái tháo đường type 2 (không phụ thuộc insulin) và cao huyết áp. Cô có lịch sử hút thuốc lá trong 60 năm. Khám thực thể là đáng chú ý đối với một khối u 4 đến 6 cm, không có khối u bụng. Bệnh nhân từ chối đau bụng, và cô không có gia đình bệnh lý phình động mạch chủ bụng.
Điều nào sau đây là bước tốt nhất để tiếp tục trong quá trình xử lý bệnh nhân này?
❏ A. Bệnh nhân phải trở lại mỗi 3 tháng để kiểm tra sức khoẻ nối tiếp theo chứng phình động mạch bị nghi ngờ
B. Bệnh nhân nên được giới thiệu ngay để đánh giá phẫu thuật
❏ C. Siêu âm bụng cần được đánh giá để đánh giá chứng phình động mạch có thể
❏ D. Không cần can thiệp thêm nữa
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được tầm quan trọng của việc phát hiện sớm các phình động mạch chủ bụng
Sự nhận biết sớm phình phình động mạch chủ bụng có thể cứu sống được. Hầu hết các chứng phình động mạch chủ bụng không gây ra triệu chứng và được phát hiện trong quá trình khám nghiệm thể chất thông thường hoặc do kiểm tra không xâm lấn. Giai đoạn phát triển nhanh hoặc vỡ nứt sắp xảy ra thường có dấu hiệu khó chịu nặng nề ở vùng bụng dưới hoặc lưng; đau có thể tỏa ra đến mông, háng, hoặc chân. Những bệnh nhân vỡ nát hoặc vỡ thực tế phải được quản lý như một trường hợp khẩn cấp phẫu thuật theo cách thức tương tự như các bệnh nhân bị chấn thương nặng. Thực tế là bệnh nhân này hoàn toàn không có triệu chứng làm cho động mạch đơn giản tạo ra một bước đi hợp lý hơn là bước đầu phẫu thuật khẩn cấp. Các khuyến cáo hiện nay là sàng lọc không xâm lấn bệnh nhân ở độ tuổi thích hợp, thường được định nghĩa là trên 65 tuổi nhưng trẻ hơn nếu có tiền sử gia đình đáng kể hoặc các yếu tố nguy cơ bị phình mạch. Siêu âm bụng là phương pháp được sử dụng nhiều nhất và thực tế nhất. Siêu âm có độ nhạy gần 100% để chẩn đoán chứng phình động mạch có kích thước đáng kể và có thể phân biệt kích thước trong khoảng ± 3 mm. Đánh giá bằng kiểm tra sức khoẻ một mình không đáng tin cậy; do đó, một nghiên cứu hình ảnh là cần thiết để xác nhận diagno- sis của phình động mạch chủ và, nếu có, để xác định kích thước. Phình to có đường kính lớn hơn 6 cm thường được gọi cho phẫu thuật; những người có đường kính nhỏ hơn 4 cm thường nhìn thấy. (Trả lời: C-Siêu âm bụng cần được đánh giá để đánh giá chứng phình động mạch có thể xảy ra)
55. Một người đàn ông 62 tuổi mắc chứng cao huyết áp lâu năm giới thiệu đến văn phòng của bạn để đánh giá ho khan hiếm. Anh ta đã ho từ 2 đến 3 tháng, và nó đang dần dần tồi tệ hơn. Anh ta không có khiếu nại nào. Huyết áp của bệnh nhân là 168/94 mm Hg; các dấu hiệu quan trọng khác không đáng kể. X-quang ngực cho thấy sự mở rộng của xương đòn. Spiral CT cho thấy một phình động mạch chủ ngực có sự va đập vào khí quản.
Câu nào trong những tuyên bố sau đây về phình phình động mạch chủ ngực là đúng?
❏ A. Phình động mạch chủ xâm nhập các cấu trúc địa phương thường nên được cắt bỏ
❏ B. Ngược lại với chứng phình động mạch chủ bụng, kích thước của phình động mạch chủ ngực không phải là vấn đề quan trọng về nguy cơ vỡ
❏ C. Trái ngược với phình động mạch chủ bụng, kiểm soát huyết áp không phải là vấn đề cốt yếu đối với bệnh nhân phình động mạch chủ ngực
❏ D. Hầu hết các trung tâm ngực khuyên phẫu thuật phình động mạch chủ ngực vượt quá 7 cm đối với các ứng viên phẫu thuật phù hợp
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được tầm quan trọng của việc giới thiệu phẫu thuật cho chứng phình động mạch chủ có triệu chứng thoáng khí
Bệnh nhân này có ho do dị ứng bởi phình động mạch chủ ngực trên khí quản của anh ta. Thực tế ho của ông là một vấn đề mới có thể phản ánh sự mở rộng của phình mạch của ông. Các chứng tăng áp đang xâm nhập vào các cấu trúc địa phương hoặc tạo ra một hiệu ứng mạch máu rõ ràng thường nên được cắt bỏ. Do kích thước là một vấn đề quan trọng về nguy cơ rò rỉ, kích thước ban đầu và tăng trưởng tiềm năng của phình mạch là những yếu tố quan trọng quyết định có nên vận hành các chứng phình động mạch không triệu chứng hay không. Kiểm soát huyết áp cẩn thận là rất quan trọng đối với tất cả các bệnh nhân và có thể cần điều trị y tế, đặc biệt với thuốc ức chế beta, có thể làm chậm tốc độ tăng phình mạch. Hiện nay, hầu hết các điểm ngực đều khuyến cáo phẫu thuật phình động mạch vượt quá 5,5 đến 6 cm trong một ứng cử viên phẫu thuật thích hợp khác. (Đáp: Đáp-Khí phế quản đang xâm nhập các cấu trúc địa phương nên thường được cắt bỏ)
56. Một bệnh nhân nam 75 tuổi được khám ở khoa cấp cứu với cơn đau thắt lưng trung bình. Anh ấy đã trải qua cơn đau này trong 3 giờ. Đau đớn của ông không tỏa ra, và ông nói rằng nó có “chất lượng rách.” Ông không có hơi thở ngắn, đau ngực trước, hoặc thay đổi đau với thay đổi vị trí. Anh ta phủ nhận có tiền sử bệnh tim cá nhân hoặc gia đình, và anh ta phủ nhận bất kỳ tiền sử nào về đau ngực. Những dấu hiệu quan trọng hiện nay không đáng kể, ngoại trừ huyết áp của anh ta là 190/105 mm Hg. Đau của ông không phản ứng với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi và sự phong tỏa beta tĩnh mạch. Không có sự khác biệt về xung hay huyết áp giữa các chi trên. Khám tim là bình thường, ngoại trừ âm thanh lớn thứ tư của tim. Siêu âm tim cho thấy sự thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu, cùng với các kết quả phù hợp với chứng võng tâm thất trái. X quang phổi cho thấy sự mở rộng của xương đòn và một hình dạng tim lớn mà không có tràn dịch màng phổi.
Bước nào sau đây là bước thích hợp nhất để tiếp tục tiến hành điều trị cho bệnh nhân này?
❏ A. Khởi trị liệu chống đông ngay lập tức và kích hoạt các PTN tim
B. Đặt một CT xoắn ốc để loại trừ sự giải phẫu động mạch chủ ngực
❏ C. Đặt hàng tĩnh mạch để loại trừ sự giải phẫu động mạch chủ ngực
❏ D. Thừa nhận bệnh nhân xét nghiệm men seri nối tiếp và ECGs để loại trừ nhồi máu cơ tim
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được tầm quan trọng của việc chẩn đoán nhanh chóng của phình động mạch chủ ngực
Phẫu thuật loại B điển hình điển hình nhất là sự khởi phát đau đớn trong lòng bàn tay, có thể tỏa ra phía sau về phía chân. Phẫu thuật loại B thường kèm theo cao huyết áp, trong khi phẫu thuật loại A thường xảy ra hơn khi có huyết áp bình thường hoặc thấp. Mặc dù nhồi máu cơ tim vẫn là một khả năng, lịch sử và khám bệnh của bệnh nhân này phù hợp với sự giải phẫu động mạch chủ. Thay vì khả năng xảy ra phẫu thuật động mạch chủ lớn, cần phải giữ lại thuốc chống đông máu cho đến khi cắt bỏ phần mổ bằng CT xoắn ốc hoặc phương thức chụp ảnh chấp nhận được. Mặc dù quang phổ vẫn được sử dụng ở một số bệnh viện, hiếm khi xét nghiệm ban đầu cho việc cắt bỏ động mạch chủ. Tỷ lệ âm tính giả âm tính cho chụp động mạch nằm trong khoảng từ 5% đến 15%. Tốc độ quét CT tia la hoặc cực nhanh cho độ phân giải thậm chí còn lớn hơn các máy quét cũ và có độ phân giải và độ đặc hiệu cho phân tích động mạch chủ vượt quá 95%. Kiểm soát huyết áp cũng là một cân nhắc khẩn cấp. (Trả lời: B-Đặt một tĩnh mạch xoắn CT để loại trừ sự giải phẫu động mạch chủ ngực)
57. Một người đàn ông 84 tuổi đến văn phòng của bạn phàn nàn về một cơn đau dữ dội trái trái nghiêm trọng, mà anh ta đã phải trải qua trong 2 ngày vừa qua. Ngoài ra, bệnh nhân nói rằng trong 2 ngày vừa qua, anh ta bị sốt nhẹ, mệt mỏi, và ăn mất ngon. Khi đặt câu hỏi, bệnh nhân thừa nhận đau cơ và đau hàm với nhai nhưng không có khiếu nại trực quan. Cuộc khám sức khoẻ nằm trong giới hạn bình thường, ngoại trừ động mạch thái dương trái, dị ứng. Việc đánh giá trong phòng thí nghiệm cho thấy sự phát triển nhẹ trong số lượng tế bào bạch cầu và độ cao được đánh dấu trong tỷ lệ trầm tích hồng cầu.
Câu nào trong những tuyên bố sau đây về viêm tủy tế bào khổng lồ là đúng?
A. Nhịp tim tế bào khổng lồ thường ảnh hưởng đến các nhánh của động mạch chủ gần
❏ B. Hoại tử tế bào khổng lồ thường xảy ra ở bệnh nhân từ 50 tuổi trở xuống
❏ C. Nhiễm tia động mạch khổng lồ không bao giờ dẫn đến mù hoàn toàn bất chấp tần suất cao của các phàn nàn thị giác
❏ D. Điều trị tiêu chuẩn cho bệnh động mạch này là prednisone, 5 đến 15 mg / ngày
Khái niệm chính / Mục tiêu: Nhận ra rằng động mạch tử cung khổng lồ ảnh hưởng đến các nhánh của động mạch chủ gần
Nhiễm tia động mạch khổng lồ thường ảnh hưởng đến các nhánh của động mạch chủ gần, đặc biệt là các nhánh cung cấp đầu và cổ, các cấu trúc ngoài da (bao gồm các động mạch tiến triển) và các chi trên. Sự tham gia của động mạch chủ thường cùng tồn tại với chứng viêm tủy và viêm đa khớp dạng thấp. Bệnh này thường thấy ở bệnh nhân trên 50 tuổi (tuổi trung bình khi bắt đầu bệnh là 67 tuổi). Một biến chứng nghiêm trọng của hội chứng này là mù lòa, kết quả là khi bệnh động mạch có ảnh hưởng đến động mạch mắt. Tiến triển để mù hoàn toàn có thể nhanh chóng. Các triệu chứng thị giác của một số loại xuất hiện ở khoảng 50% bệnh nhân. Tiêu chuẩn trị liệu cho viêm tủy tế bào khổng lồ là liệu pháp glucocorticoid liều cao (ví dụ, prednisone, 40 đến 60 mg / ngày). (Đáp: A-Tế bào chết khổng lồ thường ảnh hưởng đến các nhánh của động mạch chủ gần)
58. Một người đàn ông 68 tuổi có tiền sử hút thuốc lá lâu năm trình bày để đánh giá định kỳ. Khi kiểm tra sức khoẻ, anh ta có một khối u bụng trầm. Siêu âm cho thấy một phình phình động mạch chủ hốc động mạch 4,5 cm. Anh ta không có triệu chứng đau bụng hoặc đau lưng.
Những gì bạn muốn giới thiệu cho bệnh nhân này?
❏ A. Giới thiệu để sửa chữa phẫu thuật
❏ B. Bức xạ đồ để đánh giá thêm về phình động mạch
❏ C. Lặp lại siêu âm trong 6 đến 12 tháng
❏ D. Điều trị bằng thuốc chẹn beta
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu cách tiếp cận điều trị phình động mạch chủ bụng
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khả năng vỡ là cao nhất ở bệnh nhân phình động mạch có triệu chứng hoặc lớn. Phình động mạch nhỏ hơn 4 cm có nguy cơ thấp (<2%) vỡ. Các chứng phình động mạch vượt quá 10 cm có nguy cơ vỡ 25% trong vòng 2 năm. Các chiến lược quản lý hiện tại đòi hỏi phải nhận dạng và quan sát các chứng phình động mạch không theo thời gian và đủ nhỏ để không có nguy cơ vỡ. Tỷ lệ trung bình của việc mở rộng hơi ít hơn 0,5 cm mỗi năm. Phình động mạch phát triển nhanh hơn có nhiều khả năng bị vỡ hơn phình động mạch ổn định. Bệnh nhân có phình động mạch lớn hơn 6 cm thường được gọi cho phẫu thuật, trong khi bệnh nhân phình mạch phình nhỏ hơn 4 cm thường trải qua sự quan sát. Bằng chứng về sự giãn nở, đặc biệt nếu phình động mạch lớn hơn 5 hoặc 5,5 cm, thường được coi như một chỉ thị để hoạt động. Bệnh nhân này có một đường dẫn phình động mạch bất đối xứng 4,5 cm. Nó sẽ là thích hợp để đánh giá sự tăng trưởng của nó với siêu âm trong vài năm tới để xem liệu nó đang mở rộng nhanh hơn dự kiến. Tỷ lệ mở rộng là một biến quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ vỡ phình mạch. Nếu bệnh nhân có triệu chứng vào bất kỳ lúc nào, hình ảnh khẩn cấp là thích hợp. Phác đồ động mạch có nguy cơ phơi nhiễm tương phản và các phiến động mạch và không có lợi thế so với siêu âm để đánh giá kích thước của phình mạch. Các thuốc ức chế beta không được biết là làm giảm nguy cơ vỡ mạch phình động mạch chủ bụng. (Trả lời: C-lặp lại siêu âm trong 6 đến 12 tháng)
59. Một người đàn ông 53 tuổi trình bày để đánh giá đau ngực nặng. Đau đã xuất hiện trong 2 giờ đồng hồ và tỏa xuống cả hai cánh tay. Anh ta không báo cáo những cơn đau ngực tương tự trước đó. Khi kiểm tra, ông là diaphoretic. Huyết áp của ông là 160/100 mmHg song song, và xung của ông là 100 lần / phút. Khám ngực và tim là bình thường. Một điện tâm đồ cho thấy xoang nhịp tim nhanh nhưng không có sự thay đổi đoạn ST. X-quang ngực là không có ý nghĩa.
Những gì bạn muốn giới thiệu như là bước tiếp theo trong việc xử lý của bệnh nhân này?
❏ A Aortogram
❏ B. Siêu âm bụng
❏ C. Nhập học vào đơn vị chăm sóc tim để loại trừ nhồi máu cơ tim
❏ D. Siêu âm tim qua thực quản (TEE)
❏ E. Lặp lại x-quang ngực
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để có thể nhận biết được sự cắt bỏ động mạch chủ và biết được cách điều trị thích hợp
Bệnh nhân tăng huyết áp này đã có một cơn đau ngực nặng, với cơn đau lan tràn đến cánh tay. Xét nghiệm động mạch chủ cần được xem xét kỹ lưỡng, và bệnh nhân cần được đánh giá khẩn cấp. Thực tế là không có sự khác biệt trong việc đo huyết áp trong cánh tay của bệnh nhân hoặc chụp X quang ngực của bệnh nhân là không đáng kể không loại trừ chẩn đoán phân tích động mạch chủ. Thâm hụt nhịp tim được thấy ở khoảng 25% bệnh nhân với sự giải phẫu loại A và có lẽ khoảng từ 5% đến 10% bệnh nhân có phân loại B. Chụp X quang ngực của bệnh nhân có sự cắt bỏ động mạch chủ thường cho thấy sự mở rộng của hình bóng trung gian, và nó cũng có thể chứng minh được sự tràn dịch màng phổi, caromeomea hoặc suy tim sung huyết nếu xuất hiện động mạch chủ nặng. X-quang phổi là bình thường trong hơn 15% trường hợp. TEE có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán phân tích động mạch chủ. Nếu nó không có sẵn trên cơ sở khẩn cấp, CT ngực hoặc MRI ngực là sử dụng trong việc xác định chẩn đoán. Phác đồ động mạch hiếm khi được sử dụng như một xét nghiệm ban đầu cho phân bố động mạch chủ. Tỉ lệ âm tính giả âm tính trong khoảng từ 2% đến 5%. Quan trọng hơn, chụp động mạch thường không phát hiện được các tổn thương như khối u cục trong. Ngoài ra, phải mất ít thời gian hơn để có được một TEE bằng cách sử dụng một thiết bị di động hơn là di chuyển bệnh nhân đến một bộ chụp quang tuyến. (Đáp: D-Siêu âm tim qua thực quản [TEE])