1. Bệnh nhân nam, 56 tuổi, có tiền sử bệnh động mạch vành, siêu âm tim ghi nhận phân suất tống máu là 40%, đến khám để được điều trị thêm. Trong lần khám này, bệnh nhân không thở dốc, khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, hoặc phù chi dưới. Ông này chưa bao giờ phải nhập viện vì suy tim sung huyết (CHF).
Theo hướng dẫn mới của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) để đánh giá và điều trị suy tim, bệnh nhân này nằm trong giai đoạn suy tim nào?
❏ A. Giai đoạn A
❏ B. Giai đoạn B
❏ C. Giai đoạn C
❏ D. Giai đoạn D
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được phân loại mới của suy tim được đề xuất bởi ACC / AHA
Phân loại ACC / AHA xuất phát từ phân loại NYHA (New York Heart Association) truyền thống, mô tả bệnh nhân theo mức độ triệu chứng. Mục đích của hướng dẫn mới của ACC / AHA là xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị suy tim. Việc nhận dạng sớm các yếu tố nguy cơ góp phần, cũng như việc xác định và điều trị các bệnh nhân không triệu chứng rối loạn chức năng tâm thất, có thể ngăn sự tiến triển bệnh lý lên suy tim có triệu chứng. Giai đoạn A xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim nhưng không có bất thường về cấu trúc của tim. Giai đoạn B cho thấy các bệnh nhân có bất thường về cấu trúc của tim nhưng ở những người mà triệu chứng suy tim vẫn chưa phát triển. Giai đoạn C đề cập đến những bệnh nhân có bất thường về cấu trúc của tim và các triệu chứng của suy tim. Giai đoạn D bao gồm bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không đáp ứng với điều trị chuẩn. Bệnh nhân này bị suy tim giai đoạn B. Mục tiêu của liệu pháp nhằm ngăn ngừa sự tiến triển đến giai đoạn C hoặc D. (Trả lời: B-Giai đoạn B)
2. Một người đàn ông 67 tuổi trình bày để đánh giá chứng khó thở. Bệnh nhân báo cáo rằng các triệu chứng của ông đã trở nên tồi tệ hơn trong vài tháng qua. Ông cũng đề cập rằng ông đã phát triển một số sưng ở chân của mình và ghi chú rằng ông là dễ dàng mệt mỏi. Lịch sử y học của ông là đáng chú ý đối với bệnh đái tháo đường type 2 (không phải insulin), xơ gan do cytogenic, và “viêm khớp” trong tay. Bệnh nhân từ chối sử dụng rượu. Khi khám sức khoẻ, các dấu hiệu quan trọng của bệnh nhân là bình thường; kiểm tra mạch máu tĩnh mạch cổ cho thấy chiều cao là 10 cm; không có thyromegaly; khám phổi nghe có tiếng ran nổ nhỏ ở hai đáy phổi; khám sung động mỏm tim không bị di lệch và không âm thổi; không ghi nhận gan lách to (hepatosplenomegaly); và phù 2+ ở hai chi dưới. ECG không có ý nghĩa gì cả. Siêu âm tim cho thấy phân suất tống xuất bình thường và chức năng van bình thường. Bạn yêu cầu công việc phòng thí nghiệm bao gồm các nghiên cứu sắt và làm cho chẩn đoán bệnh hemochromatosis.
Sinh bệnh học của suy tim ở bệnh nhân này là gì?
❏ A. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
❏ B. Nhiễm phế quản tạng xâm nhập
C. Bệnh phình động mạch phế quản
❏ D. Bệnh cơ tim không tự phát
Khái niệm chính / Mục tiêu: Nhận dạng bệnh lý cơ tim xâm nhập như là nguyên nhân gây khó thở cho bệnh nhân có phân suất tống máu bình thường nhưng các triệu chứng của cả suy tim trái và trái và trái
Các nguyên nhân lan truyền rối loạn chức năng tâm thất, thường liên quan đến bệnh cơ tim có thể hạn chế, bao gồm amyloidosis, hemochromatosis và sarcoidosis. Triệu chứng của bệnh nhân này là kết quả của việc làm tràn dịch tâm trương làm cho áp suất tĩnh mạch phổi gia tăng và các triệu chứng suy tim trái sau đó (mạch máu tĩnh mạch và phù nề cao). Cần lưu ý rằng bệnh nhân mắc bệnh hemochromatosis có thể phát triển bệnh cơ tim giãn nở. Sinh bệnh học của suy tim của bệnh nhân là kết quả của lắng đọng sắt trong tim, dẫn đến sự suy giảm cơ tim. ECG bình thường và sự vắng mặt của những bất thường về chuyển động trên echocardiogram làm cho bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trở nên không chẩn đoán được. Phân suất tống máu bình thường và kích thước bình thường của tâm thất loại trừ chẩn đoán bệnh cơ tim tự phát. Cuối cùng, không có bằng chứng siêu âm tim về bệnh van tim. (Trả lời: B-Bệnh lý cơ tim xâm nhập)
3. Một bệnh nhân 56 tuổi bị chứng thiếu máu cục bộ ở giai đoạn D đến với bạn để có ý kiến thứ hai. Anh ta đã nhận được furosemide, chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc chẹn beta và spironolactone. Ông đã được một chuyên gia khuyên rằng ông cần một thiết bị để tránh bị chết vì nhịp tim không đều.
Những phương pháp điều trị phipharmacologic nào có sẵn để dự phòng tử vong tim đột ngột ở những bệnh nhân thiếu máu cơ tim?
❏ A. Thiết bị hỗ trợ VAD (VAD)
❏ B. Máy khử rung tim cấy ghép (Implantable cardioverter defibrillator – ICD)
❏ C. Máy tạo Nhịp tim Bentricular
❏ D. Quả bong bóng trong động mạch chủ (IABP)
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu rằng chết tim đột ngột đóng góp đáng kể vào tử vong của bệnh nhân suy tim
Việc quản lý suy tim đã phát triển từ các liệu pháp y tế không xâm lấn chủ yếu để bao gồm các thiết bị y tế xâm lấn. Ngoài việc gây ra chứng suy tim nặng hơn, loạn nhịp thất là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở nhiều bệnh nhân này; tỷ lệ tử vong đột ngột do tim ở người bị suy tim là 6-9 lần so với dân số nói chung. Việc sử dụng ICDs để phòng ngừa nguyên nhân tử vong đột ngột ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất trái đã tăng lên rất nhiều trong những năm gần đây. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy ICD làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ, bất kể họ có rối loạn nhịp thất không. Vai trò của các thiết bị này ở bệnh nhân suy tim không phải nguyên nhân gây ra vẫn chưa được làm sáng tỏ và là chủ đề của một số thử nghiệm liên tục. Nhịp độ nhịp tâm cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân CHF trầm trọng nhưng không có vai trò trong việc quản lý nhịp tim chết người. Cả hai IABP và VAD là các thiết bị cơ học được sử dụng như một cây cầu để cấy ghép tim cho bệnh nhân bị CHF trầm trọng. (Trả lời: Máy khử rung tim B-Implantable [ICD])
4. Một người đàn ông 38 tuổi có giai đoạn C CHF vẫn có triệu chứng bất chấp liệu pháp lợi tiểu. Bạn đang cân nhắc việc bổ sung thêm chất thứ hai và thậm chí một phần ba trong chế độ ăn uống của mình.
Một trong số các thuốc sau đây được sử dụng trong điều trị suy tim thiếu các dữ liệu dùng thử cho thấy lợi ích về tử vong và không ngăn ngừa được việc sửa đổi thất bại không?
❏ A. Thuốc ức chế ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs)
B. B. Spironolactone
❏ C. Chẹn beta
❏ D. Digoxin
Khái niệm / Mục tiêu chính: Nhận thức được liệu pháp dược lý đã được chứng minh nhằm làm cân bằng sự kích hoạt của renin-angiotensin và các hệ thống cảm thông
Rối loạn chức năng tâm thất trái bắt đầu với tổn thương cơ tim. Câu hỏi chưa được giải đáp là tại sao rối loạn chức năng tâm thu thất trái tiếp tục xấu đi khi không có những lời phỉ báng thường xuyên. Quá trình bệnh lý này, được gọi là quá trình tu sửa, là phản ứng cơ cấu đối với tổn thương ban đầu. Các yếu tố cơ học, thần kinh thần kinh, và có thể là yếu tố làm thay đổi kích thước, hình dạng, và chức năng của ventricular để giảm áp lực bức tường và bù đắp cho tổn thương ban đầu. Quá trình thay đổi liên quan đến phì đại, mất tế bào thần kinh, và tăng xơ hóa, và nó là thứ yếu cho cả kích hoạt thần kinh thần kinh và các yếu tố cơ học khác. Ở những bệnh nhân suy tim, thuốc ức chế ACE cho thấy sự cải thiện khả năng sống sót và hoạt động của tim, giảm các triệu chứng và nhập viện, và làm giảm hoặc làm chậm quá trình tu sửa. ARB ngăn chặn ảnh hưởng của angiotensin II ở vị trí thụ thể angiotensin II loại 1. Hướng dẫn của ACC / AHA khuyến cáo sử dụng ARBs chỉ ở những bệnh nhân không thể dung thứ thuốc ức chế ACE vì ho hoặc phù mạch; các hướng dẫn nhấn mạnh rằng ARBs có thể so sánh với chất ức chế ACE nhưng không cao hơn. Tuy nhiên, kể từ khi công bố hướng dẫn, một số thử nghiệm chính đã báo cáo can thiệp thành công với ARB ở bệnh nhân giai đoạn A và giai đoạn B. Tác dụng chính của thuốc ức chế beta là để chống lại các tác động có hại của hoạt động thần kinh giao cảm tăng lên trong suy tim. Thuốc chẹn beta cải thiện sự sống còn, phân suất tống máu, và chất lượng cuộc sống; chúng cũng làm giảm bệnh suất, nhập viện, tử vong đột ngột, và các tác động không thích hợp của việc tu sửa. Aldosterone cũng hoạt động cục bộ trong cơ tim, góp phần làm tăng phì đại và xơ hóa ở tim không thành. Một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn cho thấy việc bổ sung liều spironolactone liều thấp (25 mg mỗi ngày) để điều trị tiêu chuẩn làm giảm bệnh suất và tử vong ở bệnh nhân suy tim NYHA III và IV (bệnh nhân giai đoạn C và D). Một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn đã chứng minh rằng digoxin đã thành công trong việc giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim – một điểm cuối lâm sàng quan trọng – nhưng không làm giảm tử vong. Nó không có vai trò trong việc ngăn ngừa tái tạo thất trái. (Trả lời: D-Digoxin)