43. Một người đàn ông 52 tuổi khỏe mạnh khỏe mạnh trước đây có khiếu nại về sự khó chịu của ngực không liên tục. Đau không tỏa. Các triệu chứng xảy ra với tập thể dục, và chúng không bị giảm bớt do nghỉ ngơi. Bệnh nhân không bị hụt hơi. ECG nghỉ ngơi là bình thường. Bạn xác định rằng bệnh nhân có xác suất trung bình trước khi kiểm tra bệnh động mạch vành và bạn chọn để anh ta trải qua bài kiểm tra ECG để đánh giá thêm các triệu chứng của bệnh nhân.
Những phát hiện nào sau đây sẽ gợi ý nhiều nhất về bệnh thiếu máu cục bộ đáng kể
(IHD) về kiểm tra ECG tập thể dục?
❏ A. Khó chịu ở ngực trước khi hoàn thành bài kiểm tra
❏ B. Tăng huyết áp trong khi làm xét nghiệm
❏ C. Một âm thanh S3 trong suốt bài kiểm tra
❏ D. Sự trầm cảm đoạn ST 0,5 mm trong quá trình thử
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được những phát hiện tích cực đáng kể trong quá trình thử nghiệm ECG
Các hướng dẫn mới đây của Trường Tim Mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ / Đại học Y khoa Hoa Kỳ (ACC / AHA / ACP) khuyên bạn nên dùng ECG làm bài kiểm tra chẩn đoán được lựa chọn cho bệnh nhân trung bình có xác suất IHD trung bình và pregest . Giảm huyết áp do tập thể dục hoặc sự phát triển của âm thanh tim S3 do tập thể dục gợi ý mạnh mẽ sự thiếu máu cục bộ ở tâm thất trái. Các thay đổi ECG do tập thể dục thể hiện cụ thể bao gồm sự thay đổi ≥ 1 mm theo chiều ngang hoặc giảm xuống dốc đoạn ST hoặc độ cao trong hoặc sau khi tập thể dục. Những thay đổi do tập thể dục dẫn đến V5 đáng tin cậy nhất để chẩn đoán IHD. (Trả lời: C-Một âm thanh S3 tim trong quá trình thử nghiệm)
44. Một người đàn ông 56 tuổi mắc bệnh cao huyết áp sẽ đến phòng khám của bạn để khám sức khoẻ định kỳ. Anh ta không có triệu chứng và chỉ dùng hydrochlorothiazide. Huyết áp của anh ta là 138/78 mm Hg. Mức cholesterol toàn phần của anh ta là 190 mg / dl, và mức lipid HDL cholesterol cao là 36 mg / dl. Anh ta là một người không hút thuốc. Ông nói với bạn rằng ông quan tâm đến IHD và rằng ông đã đọc về các phương pháp mới để phát hiện bệnh sớm, bao gồm chụp CT. Anh ta quan tâm đến bài kiểm tra này với hy vọng phát hiện bất kỳ căn bệnh nào anh ta có thể có trước khi nó trở thành một vấn đề.
Bạn nên tư vấn cho bệnh nhân về chụp cắt lớp điện tử chùm điện tử (EBCT) như thế nào?
❏ A. Bạn nên nói với anh ta rằng EBCT là một phương pháp an toàn và hiệu quả để phát hiện bệnh động mạch vành sớm
❏ B. Bạn nên giới thiệu bài kiểm tra này bởi vì nó sẽ hy vọng làm giảm bớt mối quan tâm của ông về IHD
❏ C. Bạn nên đề nghị chống lại mẫu kiểm tra này vì nguy cơ bệnh tim có thể được xác định bằng các thông tin đã biết về anh ta
❏ D. Bạn nên đề nghị chống lại thử nghiệm này bởi vì ngay cả khi xét nghiệm âm tính, ông vẫn có khả năng có tổn thương đáng kể
Khái niệm chính / Mục tiêu: Hiểu được những hạn chế của công nghệ mới trong chẩn đoán IHD
Mặc dù độ nhạy của EBCT cho chẩn đoán hẹp động mạch vành có ý nghĩa cao, đặc hiệu của EBCT về hẹp động mạch vành có ý nghĩa chỉ dao động từ 41% đến 76%, mang lại nhiều kết quả dương tính giả. Cho đến nay, không có nghiên cứu ngẫu nhiên, dựa trên dân số nào được thực hiện để khảo sát mối liên quan tiềm ẩn giữa điểm số canxi có nguồn gốc từ EBCT và nguy cơ các biến cố mạch vành trong tương lai và không có nghiên cứu nào cho thấy việc kiểm tra IHD với EBCT làm giảm tử vong. Những bệnh nhân không triệu chứng có kết quả EBCT cho thấy có nguy cơ cao về các biến cố tim mạch có thể bị lo lắng và các thủ thuật không cần thiết như là kết quả của nghiên cứu. ACC / AHA hiện không đề cập đến EBCT và các thủ tục chụp ảnh khác, chẳng hạn như chụp động mạch cộng hưởng từ, trong các bệnh nhân không có triệu chứng. (Trả lời: C-Bạn nên đề nghị loại bỏ xét nghiệm này vì nguy cơ bệnh tim có thể được xác định bằng các thông tin đã biết về anh ta)
45. Một phụ nữ 61 tuổi mới được nhập viện với hội chứng mạch vàệ cấp tính. Cô ấy bị mắc phải chứng bệnh động mạch vành không tuân thủ các quy trình tái tạo mạch máu. Cô ấy bị cao huyết áp và bị tăng lipid máu. Cô ấy hút khoảng 1 gói thuốc lá mỗi ngày. Cô ấy hiện đang có chứng đau thắt ngực ổn định. Trị liệu y khoa và thay đổi lối sống được khuyến cáo cho bệnh nhân này.
Câu nào dưới đây là đúng trong quản lý bệnh nhân này?
❏ A. Clopidogrel và ticlopidine có hiệu quả tương đương trong việc giảm các biến cố tim mạch trong tương lai
❏ B. Hút thuốc lá có hiệu quả tương đương hoặc hiệu quả hơn bất kỳ liệu pháp chữa bệnh hiện tại nào trong việc giảm nguy cơ các biến cố tim mạch trong tương lai
❏ C. Bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định mạn tính nên được đặt vào liệu pháp statin chỉ khi mức cholesterol cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL) của họ lớn hơn 100 mg / dl
D. Rõ ràng là bệnh nhân đi bộ ít nhất 1 giờ 5 đến 7 lần một tuần có nhiều lợi ích hơn bệnh nhân chỉ đi bộ 30 phút từ 5 đến 7 lần một tuần
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được cách quản lý bệnh nhân bị IHD và chứng đau thắt ngực ổn định mãn tính
Một đánh giá có hệ thống các nghiên cứu đoàn hệ tương lai của người hút thuốc có IHD cho thấy giảm nguy cơ đáng kể từ 29% đến 36% đối với tử vong do mọi nguyên nhân cho những bệnh nhân có thể bỏ thuốc lá. Mức độ giảm nguy cơ cho việc ngừng hút thuốc đã bằng hoặc lớn hơn mức độ mong đợi là do sử dụng aspirin, statin, chất chẹn beta, hoặc chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE). Những bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định mạn tính nên được khuyến khích bao gồm các hoạt động hiếu khí vừa phải trong cuộc sống hàng ngày của họ. Hoạt động thể dục vừa phải bao gồm đi bộ nhanh trong 30 phút hoặc hơn 5-7 lần một tuần hoặc tương đương. Không có nghiên cứu chứng minh rằng ticlopidine làm giảm các sự kiện tim mạch ở bệnh nhân ngoại trú có tiền sử ổn định mãn tính. Kết quả của nghiên cứu bảo vệ tim cho thấy rằng tất cả các bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định mạn tính nên được điều trị bằng statin, trừ trường hợp dị ứng cụ thể. (Trả lời: B-Hút thuốc có hiệu quả tương đương hoặc hiệu quả hơn bất kỳ liệu pháp chữa bệnh hiện tại nào trong việc làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch trong tương lai)
46. Một nam bệnh nhân nam 72 tuổi đã mắc IHD từ lâu. Anh ta bị đau thắt ngực đáng kể nhưng vẫn ổn định nhưng gây ra nhiều phiền toái và hạn chế các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của anh ta. Bạn hy vọng để cải thiện các triệu chứng đau thắt lưng của mình.
Đối với bệnh nhân này, trong những tuyên bố sau đây về việc quản lý các triệu chứng của chứng đau thắt ngực ổn định mạn tính là đúng?
❏ A. Do co thắt phế quản, chất chẹn beta thường không được dung nạp tốt ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
B. Mặc dù cả thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi có hiệu quả trong điều trị chứng đau thắt ngực, sự kết hợp của hai loại thuốc này mang lại ít lợi ích
❏ C. Những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái không nên bắt đầu dùng thuốc chẹn kênh canxi do tác động không mong muốn âm tính
D. Không nên dùng Nitrates để điều trị các triệu chứng đau thắt ngực bên trong
24 giờ dùng sildenafil cho rối loạn cương dương
Khái niệm chính / Mục tiêu: Hiểu được cách quản lý thích hợp các triệu chứng đau thắt ngực ổn định mãn tính
Thuốc chẹn beta thường được dung nạp tốt ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, mặc dù chúng có thể làm trầm trọng thêm chứng co thắt phế quản ở bệnh nhân suyễn nặng. Thuốc chẹn kênh calci có thể được sử dụng đơn trị liệu trong điều trị chứng đau thắt ngực ổn định mạn tính, mặc dù sự kết hợp của chất chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi làm giảm đau ngực hiệu quả hơn cả thuốc đơn thuần. Các thuốc chẹn kênh calci được chống chỉ định khi có suy tim sung huyết suy giảm, mặc dù các thuốc lựa chọn dihydropyridin amlodipine và felodipine được dung nạp ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thất trái ổn định. Nitroglycerin và Nitrat không nên được sử dụng trong vòng 24 giờ sau khi dùng sildenafil hoặc các chất ức chế phosphodiesterase khác được sử dụng trong điều trị rối loạn cương dương vì có khả năng hạ huyết áp đe dọa mạng sống. (Trả lời: Không nên dùng D-Nitrat để điều trị các triệu chứng đau thắt ngực trong vòng 24 giờ sau khi dùng sildenafil để điều trị rối loạn cương dương)
47. Một người đàn ông 70 tuổi trình bày để thiết lập sự chăm sóc. Lịch sử y học của ông là đáng kể cho cao huyết áp và nhồi máu cơ tim 3 năm trước đây. Thuốc của ông bao gồm aspirin, 325 mg mỗi ngày; metoprolol, 100 mg x 2 lần / ngày; và isosorbide mononitrate, 120 mg mỗi ngày. Anh ta báo cáo rằng khi đi bộ nhiều hơn một khối, anh ta có áp lực ngực bên dưới, được giảm bớt do nghỉ ngơi. Trong 2 tháng trước, bác sĩ đã thăm khám lâm sàng cho thấy hẹp động mạch vành trái chính là 80%, hẹp động mạch chủ giảm gần 60% và hẹp 70% của nhánh chiêng đầu tiên. Tỷ lệ tống máu thất trái (LVEF) được ước tính là 45%.
Phương pháp nào sau đây sẽ có lợi nhất cho bệnh nhân này?
❏ A. Tiếp tục chế độ thuốc hiện tại của bệnh nhân mà không cần sửa đổi
❏ B. Phẫu thuật nong cứng hậu môn (PCTA)
❏ C. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)
❏ D. Phương pháp trị liệu chống phản xạ tăng cường (EECP)
❏ E. Thủ tục revascularization xuyên âm đạo (TMR)
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để biết các chỉ định cho phẫu thuật bắc vành động mạch vành
CABG được khuyến cáo ở những bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây: bệnh động mạch vành chính trái, bệnh mạch ba cầu (ở bệnh nhân có ba bệnh mạch máu, những người có LVEF <50% có lợi ích lớn nhất) và bệnh mạch máu hai tàu có sự liên quan động mạch vành trái trái đáng kể hoặc chức năng LV bất thường (LVEF <50%). Ở những bệnh nhân có bệnh mạch ba và LVEF bất thường, lợi ích sống còn và giảm triệu chứng của CABG cao hơn so với PCTA hoặc liệu pháp chữa bệnh. EECP liên quan đến còng chân mà thổi phồng và tháo nước để tăng thêm sự hồi phục tĩnh mạch. Liệu pháp này có thể hữu ích trong việc làm giảm đau thắt ngực ở những bệnh nhân bị đau thắt phế quản và không phải là ứng viên cho việc tái tạo mạch máu. Trong TMR, laser dùng để tạo ra các kênh trong cơ tim để giảm đau thắt ngực. Thủ tục này đã được chứng minh là cải thiện được cơn đau thắt ngực khó chịu nghiêm trọng ở những bệnh nhân không thể điều trị bằng kỹ thuật revascularization thông thường (PCTA hoặc CABG). Đối với bệnh nhân được mô tả ở đây, CABG là thủ thuật được ưu tiên. (Trả lời: Cáp động mạch vành CABG)