34. Một người đàn ông da trắng 49 tuổi đã đưa cho khoa cấp cứu có bệnh tim mạch phân đoạn ST được dùng thuốc giảm huyết khối, oxy và aspirin. Anh ta hiện không còn đau ngực và sẽ được nhận vào đơn vị chăm sóc mạch vành để theo dõi thêm.
Những tuyên bố sau đây liên quan đến điều trị bổ xung cho MI cấp tính là sai?
❏ A. Việc dùng thuốc chẹn beta sớm hơn làm giảm tử vong và tỷ lệ tái phát
❏ B. Trừ phi chống chỉ định, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) được chỉ định ở những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất đáng kể sau khi cấp tính
❏ C. Khi được đưa ra trong vòng 6 giờ sau khi trình bày với bệnh viện, I.V. nitroglycerin làm giảm tử vong ở bệnh nhân bị MI
❏ D. Điều trị dự phòng bằng lidocaine không làm giảm và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong do tăng sự xuất hiện nhịp tim chậm và tá tràng
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được các liệu pháp y học bổ trợ sẵn có cho bệnh nhân bị đột quị cấp sau khi đã điều trị reperfusion
Sử dụng thuốc chẹn beta sớm có thể làm giảm kích thước nhồi máu bằng cách làm giảm nhịp tim, huyết áp và co bóp cơ tim. Chúng tôi khuyến cáo rằng tất cả các bệnh nhân bị MI MI cấp tính mà không có chống chỉ định đều nhận được I.V. beta càng sớm càng tốt, cho dù họ có được liệu pháp reperfusion hay không. Một số lớn, ngẫu nhiên, kiểm soát các thử nghiệm lâm sàng đánh giá việc sử dụng chất ức chế ACE sớm sau khi cấp tính; tất cả trừ một thử nghiệm cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Để xác định liệu liệu liệu pháp nitroglycerin có lợi ở những bệnh nhân được điều trị bằng reperfusion hay không, 58.050 bệnh nhân mắc bệnh tim cấp tính trong thử nghiệm ISIS-4 đã được chọn ngẫu nhiên để dùng liệu pháp mononitrate hay giả dược; liệu pháp thrombolytic được dùng cho bệnh nhân ở cả hai nhóm. Các kết quả của nghiên cứu này cho thấy không có lợi từ việc điều trị thường xuyên liệu pháp nitrat uống trong bối cảnh này. Trước đây, liệu pháp chống loạn nhịp thường qui với I.V. lidocaine được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân trong giai đoạn sớm của MI cấp tính. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp dự phòng với lidocaine không làm giảm và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong do tăng sự xuất hiện của nhịp tim chậm và tá tràng. (Trả lời: C-Khi được đưa ra trong vòng 6 giờ sau khi trình bày bệnh viện, I.V. nitroglycerin làm giảm tử vong ở bệnh nhân bị MI)
35. Một người phụ nữ da trắng 49 tuổi đã được nhận vào đêm qua với một phân đoạn ST cấp độ MI cấp tính. Cô đã được phẫu thuật tim trái với sự phục hồi lưu lượng máu đến động mạch viền trái của cô và hiện đang nằm trong phòng mạch vành. Cô đã được điều trị chống đông máu và đã bắt đầu dùng chất ức chế ACE, aspirin và thuốc chẹn beta.
Những tuyên bố sau đây về những biến chứng có thể có của MI cấp tính là đúng?
❏ A. Tiếp theo điều tra rung tâm nhĩ (AFFIRM) cho thấy các chiến lược kiểm soát nhịp cung cấp một lợi thế sống còn đáng kể khi so sánh với các chiến lược kiểm soát tỷ lệ
❏ B. Thuốc chẹn beta có thể làm giảm sự xuất hiện sớm của rung tâm thất
❏ C. Nhiễm trùng lách nghiêm trọng có nguy cơ cao hơn gấp 10 lần so với MI ban đầu
D. Khi bệnh nhân nhồi máu thất trái, tâm thất trái gần như luôn luôn được cứu vãn nếu có bất kỳ tổn thương
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để biết các biến chứng liên quan đến MI cấp tính
Mặc dù lidocaine đã được chứng minh là làm giảm sự xuất hiện của rung tâm thất, tử vong ở bệnh nhân dùng lidocaine tăng do tăng nhịp tim chậm và tá tràng, và lidocaine dự phòng không còn được khuyến cáo nếu có thể nhanh chóng khử rung tim. Thuốc chẹn beta có thể làm giảm sự xuất hiện sớm của rung tâm thất và nên được dùng cho những bệnh nhân không có chống chỉ định. Việc điều trị rung tâm nhĩ ở bệnh nhân cấp tính nên tương tự với điều trị rung tâm nhĩ ở những nơi khác. Nếu rung nhĩ tái phát, các thuốc chống loạn nhịp có thể được sử dụng, mặc dù tác động của chúng đến kết cục lâm sàng chưa được chứng minh. Nhiễm trùng lách nhẹ là phổ biến ở bệnh nhồi máu cấp tính và hiện diện ở gần 50% bệnh nhân. Cơ sau nhú chỉ nhận máu từ động mạch vành (động mạch vành phải ở gần 90% bệnh nhân); sự tắc nghẽn động mạch của động mạch này có thể gây vỡ khoang sau nhú, dẫn đến việc nhồi máu cơ tim trầm trọng. Mặc dù gần như tất cả các bệnh nhân bị nhồi máu thất trái đều bị nhồi máu thất trái phải, nhưng những phát hiện về huyết động học đặc hiệu của nhồi máu thất trái thường chiếm ưu thế trong giai đoạn lâm sàng và phải là trọng tâm chính của liệu pháp. (Đáp: B-Beta blockers có thể làm giảm sự xuất hiện sớm của rung tâm nhĩ)
36. Một người đàn ông da trắng 55 tuổi trình bày cho khoa cấp cứu với đau ngực nghiêng nghiêng trong khoảng thời gian 1 giờ chiếu vào cánh tay trái của anh ta; có liên quan đến chứng đau này là khó thở, mồ hôi, buồn nôn, và nôn mửa. Các yếu tố nguy cơ tim của bệnh nhân bao gồm cao huyết áp trong thời gian 10 năm, sử dụng thuốc lá hiện tại và tiền sử gia đình có tiền sử gia đình nặng. Các kết quả xét nghiệm như sau: BP, 158/87 mmHg; xung, 105 nhịp / phút; và nứt phổi ở các căn cứ. ECG cho thấy có độ cao phân đoạn ST 3 mm đối với các đường dẫn từ V2 đến V5 với sự chênh lệch của đoạn ST đối ứng trong các đầu II, III, và aVF. Các kết quả xét nghiệm cho thấy nồng độ CK và troponin I bình thường và mức LDL là 120. Sau khi dùng O2, aspirin, nitrat và morphine, đau ngực giảm xuống, nhưng ECG vẫn cho thấy độ cao của đoạn ST trong các đầu V2 đến V5.
Bạn sẽ cân nhắc điều trị nào sau đây khi điều trị ban đầu cho bệnh nhân này?
❏ A. Liệu pháp Reperfusion
B. Điều trị statin
❏ C. Thuốc ức chế ACE
❏ Thuốc ức chế men chuyển D. Glycoprotein IIb-IIIa
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu các chỉ dẫn và chống chỉ định điều trị tái sản xuất
Bệnh nhân này được điều trị ban đầu để điều trị MI cấp tính, và bây giờ anh ta cần được điều trị kịp thời bằng cách nhanh nhất có thể để khôi phục lại lưu lượng máu bình thường trong động mạch bị tắc nghẽn. Phẫu thuật phục hồi có thể được thực hiện bằng liệu pháp thrombolytic hoặc bằng thủ thuật nong động mạch vành qua da dưới da (PTCA). Trong những thử nghiệm ngẫu nhiên, liệu pháp giảm huyết khối đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ST có độ cao phân đoạn được điều trị trong vòng 6 giờ sau khi bắt đầu đau ngực. Trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, ngẫu nhiên so sánh liệu pháp thrombolytic với nong mạch vành trực tiếp, phương pháp nong mạch vành trực tiếp có liên quan đến tỷ lệ bệnh và tử vong thấp hơn liệu pháp thrombolytic. Do đó, PTCA là sự lựa chọn ưa thích trong các cơ sở có sao lưu phẫu thuật, nơi nó có thể được thực hiện nhanh chóng và có tỷ lệ thành công cao về chụp mạch. Phẫu thuật chống Repffusion là chống chỉ định ở những bệnh nhân có điều kiện dẫn đến chảy máu đáng kể. Điều trị bằng dung dịch tia huyết thanh là chống chỉ định ở những bệnh nhân có bất thường về ECG ngoài sự phân bố đoạn ST hoặc bó chi nhánh. Việc đánh giá hoàn chỉnh và nhanh chóng cần được tiến hành để đảm bảo rằng hành động đúng đắn được thực hiện. Những lợi ích tiềm tàng của liệu pháp tan huyết khối có thể vượt trội hơn những nguy cơ của liệu pháp reperfusion. (Đáp: A- Liệu pháp Reperfusion)
37. Bệnh nhân mô tả trong Câu hỏi 36 hiện đã được điều trị bằng liệu pháp thrombolytic với t-PA.
Thêm những điều sau đây vào hoặc trước thời điểm điều trị liệu dung hòa tan có khả năng cải thiện kết cục của bệnh nhân này?
❏ Phác đồ Statin
❏ B. I.V. nitroglycerin
❏ C. Chất ức chế Glycoprotein IIb-IIIa
❏ D. I.V. liệu pháp chẹn beta
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được giá trị của chất chẹn beta trong điều trị MI
Một số nghiên cứu về liệu pháp chẹn beta ở bệnh nhân cấp tính đã ghi nhận kết quả bệnh nhân cải thiện, bao gồm giảm thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong lâu dài. Việc dùng thuốc chẹn bêta sớm có thể làm giảm kích thước nhồi máu bằng cách làm giảm nhịp tim, huyết áp và co bóp cơ tim, tất cả đều làm giảm nhu cầu oxy cơ tim. Sử dụng I.V. beta-blocker càng sớm càng tốt được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân có MI cấp tính, trong đó liệu pháp chẹn beta không bị chống chỉ định, liệu bệnh nhân có được điều trị reperfusion hay không. Những người có các infarcts lớn nhất được hưởng lợi nhiều nhất từ việc sử dụng chất chẹn beta. Nếu không có các phản ứng phụ và chống chỉ định, liệu pháp chẹn beta nên được tiếp tục vô thời hạn. (Trả lời: D-I.V. Liệu pháp beta-blocker)
38. Một người đàn ông 56 tuổi trình diện phòng cấp cứu với khiếu nại đau ngực trong thời gian 20 phút. Đau là nghiêm trọng, nghiền nát, đáy, và không có bức xạ. Anh ta có liên quan đến buồn nôn và hoành tử cung mà không nôn mửa. Anh ấy không hề có những khoảnh khắc khó chịu trước ngực. Anh ta đã không gặp bác sĩ trong hơn 20 năm và không dùng thuốc. Anh ta đã hút hai gói thuốc lá mỗi ngày trong 35 năm qua và đã sống một lối sống tĩnh tại. Lịch sử gia đình của ông là đáng chú ý cho một MI ở cha mình ở tuổi 49. Kiểm tra vật lý cho thấy một người đàn ông mỏng, ngồi thẳng, thở nhanh trên 2 L oxy. Những dấu hiệu quan trọng của ông bao gồm: nhiệt độ, 98,8 ° F (37,1 ° C); xung, 98 nhịp / phút; tỷ lệ hô hấp, 22 hơi / phút; huyết áp, 150/95 mm Hg. Khám tim cho thấy mức bình thường và nhịp điệu mà không có tiếng thét, và tĩnh mạch cổ không tăng. Phổi rõ ràng là để nghe nhói. ECG cho thấy nhịp xoang bình thường với những cơn co thắt thất thường và sự tăng lên của đoạn ST là 0.2 mV ở các đầu II, III, và aVF.
Những can thiệp sau đây KHÔNG được chỉ định cho bệnh nhân này vào lúc này?
❏ A. Morphine sulfate I.V.
❏ B. Lidocaine
❏ C. Aspirin
❏ D. Metoprolol
❏ E. Streptokinase
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được cách quản lý ban đầu của MI cấp tính
Bệnh nhân này đáp ứng các tiêu chuẩn cho MI cấp tính với một lịch sử đặc trưng và thay đổi ECG. Liệu pháp khẩn cấp nên bao gồm oxy, aspirin, giảm đau, nitrat, thuốc chẹn bêta, và reperfusion sớm. Việc sử dụng các thuốc chống loạn nhịp tim dự phòng khi không có loạn nhịp đáng kể không làm giảm tử vong và thực sự có thể làm tăng tỷ lệ tử vong thông qua tăng tỷ lệ nhịp tim nhanh và tá tràng. (Trả lời: B-Lidocaine)