29. Một bệnh nhân nữ 67 tuổi của bạn được nhập viện. Cô ấy có máy tạo nhịp tim vĩnh viễn và gặp bác sĩ tim mạch. Khi xem xét biểu đồ của mình, bạn lưu ý rằng mã chương trình máy tạo nhịp tim của cô ấy là VVI, với tỷ lệ thấp hơn là 60 nhịp / phút.
Câu nào trong những tuyên bố sau đây về mã chương trình máy tạo nhịp tim của bệnh nhân này là sai?
❏ A. Cả hai tâm nhĩ và tâm thất được lập trình để tiến hành
❏ B. Chì cảm biến nằm trong tâm thất
❏ C. Khi nhịp tim nội tại dưới 60 nhịp / phút, tốc độ sẽ xảy ra
❏ D. Sau một nhịp điệu, nhịp tim máy tạo nhịp tim sẽ reset và cảm giác co thắt thất trái tiếp theo
❏ E. VVI còn được gọi là nhịp độ thất bại hoặc nhịp thất thất trái
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được mã ba ký tự để mô tả các chức năng cơ bản của máy điều hòa nhịp tim
Ba chức năng cơ bản của máy điều hòa nhịp tim, cảm giác và hành động được xác định bởi chương trình máy tạo nhịp căn bản. Năm 1974, American Heart Association và American College of Cardiology đề xuất một mã gồm ba chữ cái để mô tả các chức năng cơ bản của máy điều nhịp. Dưới sự hướng dẫn của Hiệp hội Pacing and Electrophysiology Bắc Mỹ (NASPE) và Tập đoàn Pacing and Electrophysiology của Anh Quốc (BPEG), mã này đã phát triển thành mã năm vị trí đang được sử dụng. Vị trí đầu tiên biểu thị buồng hoặc khoang nhịp; phần thứ hai biểu thị buồng hoặc buồng cảm nhận; phần thứ ba biểu thị hành động hoặc hành động được thực hiện; thứ tư biểu thị tỷ lệ phản ứng; và thứ năm biểu thị nhiều trang web pacing. Phương pháp đi tiểu đơn giản nhất là VVI, còn được gọi là nhịp tâm thất hoặc nhịp thất thất. Chế độ thường sử dụng nhất trong nhịp hai buồng là DDD. Chu kỳ thời gian cơ bản nhất là tỷ lệ thấp hơn, phản ánh thời gian máy tạo nhịp sẽ chờ đợi sau khi đánh nhịp hoặc cảm giác trước khi bắt đầu nhịp độ. Nếu máy tạo nhịp được đặt ở chế độ VVI với tốc độ thấp hơn 60 nhịp / phút, thì khoảng thời gian giữa các nhịp bên trong ít hơn 1.000 msec, máy tạo nhịp tim sẽ đặt lại đồng hồ tốc độ thấp hơn với mỗi phức QRS cảm thấy và tốc độ sẽ không xảy ra. Tuy nhiên, nếu nhịp tim nội tại dưới 60 lần / phút, đồng hồ tốc độ thấp hơn của máy điều hòa nhịp tim sẽ hết thời gian trước khi phát hiện thấy nhịp tim nội tại và sẽ xảy ra nhịp tim. Sau một nhịp điệu, tốc độ thấp hơn được đặt lại và chu kỳ lặp lại. (Trả lời: A-Cả hai tâm nhĩ và tâm thất được lập trình để được nhịp độ)
30. Một phụ nữ 56 tuổi được nhận nhập viện để cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn để quản lý hội chứng xoang ốm. Thủ thuật được thực hiện thành công.
Câu nào sau đây về chăm sóc thêm cho bệnh nhân này là đúng?
❏ A. Đây là cách thực hành chuẩn để xả bệnh nhân vào ngày làm thủ thuật nếu không có biến chứng rõ ràng xảy ra
❏ B. Không cần theo dõi telemetric nếu thừa nhận
❏ C. Một chụp X quang phổi thường được thực hiện để xác định vị trí dẫn và để đánh giá tràn khí màng tràng phổi
❏ D. Tỷ lệ tác dụng phụ liên quan đến việc cấy máy tạo nhịp tim là 1%
❏ E. Khi máy điều hòa nhịp tim đã được lắp đặt, không cần thiết tra lại thiết bị
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được những biến chứng ngay lập tức liên quan đến việc cấy máy tạo nhịp tim và chăm sóc sau cấy ghép thích hợp
Nhìn chung, cấy ghép máy tạo nhịp nhanh được an toàn và dung nạp tốt. Nguy cơ các biến cố bất lợi lớn (ví dụ như tử vong, nhồi máu cơ tim, đột qu,, và nhu cầu thau mổ khẩn cấp) khoảng 0,1%. Các biến chứng khác đôi khi gặp phải bao gồm pneuomothorax, tổn thương mạch máu, thủng phổi tim, chèn ép, chảy máu địa phương, túi máu, nhiễm trùng và huyết khối tĩnh mạch. Ở hầu hết các cơ sở, đó là thực hành chuẩn để chấp nhận bệnh nhân để quan sát qua đêm sau khi cấy máy tạo nhịp thường. Bệnh nhân được theo dõi thông qua telemetry liên tục. Chúng tôi thường xuyên chụp x-quang ngực xách tay và ECG 12 đạo trình ngay sau khi cấy ghép. Một ngày sau khi làm thủ thuật, máy tạo nhịp được kiểm tra và các thiết lập cuối cùng được xác nhận. X-quang sau và hậu môn chụp X quang ngực được thu thập để xác định vị trí của các dẫn và để loại trừ khả năng của một tràn dịch màng phổi tích tụ từ từ. (Đáp: Phẫu thuật chụp X-quang ngực C-A được thực hiện thường xuyên để xác định vị trí chì và để đánh giá tràn khí màng tràng phổi)
31. Một người đàn ông 76 tuổi có máy tạo nhịp vĩnh viễn được nhập viện với chẩn đoán viêm phổi. Bệnh nhân không may bị suy hô hấp và đặt nội khí quản. Một đường tĩnh mạch trung tâm được đặt để sử dụng thuốc kháng sinh và thuốc gây mê. Anh ta cải thiện lâm sàng nhưng phát triển sốt. Các lần cấy máu dương tính với Staphylococcus aureus. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh thích hợp, và rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm. Bệnh nhân vẫn sốt với các lần cấy dương tính liên tục.
Câu nào sau đây liên quan đến nhiễm trùng do máy tạo nhịp là đúng?
❏ A. Các vi sinh vật phổ biến nhất gây ra nhiễm trùng nhịp tim là S. aureus
❏ B. Nhiễm trùng nhịp tim được điều trị một cách dễ dàng bằng liệu pháp kháng khuẩn thích hợp
❏ C. Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết S. aureus không có nguy cơ đáng kể đối với nhiễm trùng huyết trung gian thứ phát
❏ D. Máy điều khiển nhịp tim bị nhiễm trùng có thể đơn giản được trao đổi, trái ngược với việc tháo toàn bộ thiết bị
❏ E. Những bệnh nhân bị phần cứng máy tạo nhịp tim bị nhiễm bệnh cần được gửi đến trung tâm giới thiệu có kinh nghiệm trong việc tháo bỏ các thiết bị này
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu rằng nhịp tim của máy tạo nhịp phải có chuyên môn đặc biệt và bệnh nhân nên được chuyển đến các trung tâm đặc biệt có kinh nghiệm trong việc loại bỏ thiết bị và điều trị nhiễm trùng nhịp tim
Nhiễm trùng do vi khuẩn có thể ảnh hưởng đến bất kỳ bộ phận nào của hệ thống máy tạo nhịp tim, và hậu quả có thể là tàn phá. Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là staphylococci, đặc biệt là S. epidermidis. Một khi nhiễm trùng nhịp tim được thiết lập, rất khó để tiêu diệt kháng sinh; do đó, hệ thống máy tạo nhịp tim bị nhiễm bệnh thường phải được loại bỏ hoàn toàn. Bệnh nhân có máy điều hòa nhịp tim tại chỗ người mắc bệnh nhiễm khuẩn huyết S. aureus có nguy cơ cao đối với nhiễm trùng thiết bị thứ phát. Nếu có nghi ngờ nhiễm trùng thiết bị tim bị cấy ghép, nhắc nhở nhanh đến trung tâm có kinh nghiệm là rất quan trọng. (Trả lời: E-Bệnh nhân với phần cứng máy tạo nhịp tim bị nhiễm bệnh cần được gửi đến trung tâm giới thiệu có kinh nghiệm trong việc gỡ bỏ các thiết bị này)
Để biết thêm thông tin, xem Lowy J, Freedman RA: 1 Y học Tim mạch: Liệu pháp trị liệu Nhịp Tim VII. ACP Medicine Online (www.acpmedicine.com). Dale DC, Federman DD, Các bản tổng biên tập. WebMD Inc., New York, tháng 5 năm 2004
32. Một người đàn ông da đen 53 tuổi trình diện phòng cấp cứu với một khiếu nại về đau ngực kéo dài 2 giờ. Đau đớn làm ông tỉnh giấc. Nó là một phần và lan đến vai trái. Bệnh nhân đã nôn hai lần và được thẩm thấu. Anh ta không có tiền sử bệnh động mạch vành nhưng có tăng huyết áp và tăng cholesterol máu.
Câu nào sau đây về nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) là sai?
A. Sự xuất hiện của hẹp nghiêm trọng (tức là hẹp ≥ 70% đường kính của động mạch), như trên chụp động mạch vành, tương quan tốt với các vị trí dễ bị tổn thương nhất để phá vỡ mảng bám và tắc mạch động mạch vành
❏ B. Trong vòng 10 phút khi đến phòng cấp cứu, bệnh nhân có triệu chứng gợi ý MI cần được đánh giá; sau đó, bệnh nhân cần được đánh giá với một điện tâm đồ 12 đạo trình, và oxy và aspirin nên được sử dụng
❏ C. Morphine sulfate được chấp nhận để kiểm soát đau ở bệnh nhân có MI cấp tính
❏ D. Trong nghiên cứu quốc tế lần thứ hai về sự sống còn của trứng sống sót (ISIS-2), aspirin đã được tìm thấy có hiệu quả gần như streptokinase trong việc làm giảm tử vong 30 ngày
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được cơ chế sinh lý cơ bản và điều trị ban đầu của MI cấp tính
Mặc dù gây ra các triệu chứng đau thắt ngực, hẹp động mạch vành phải nghiêm trọng (ví dụ ≥ 70% đường kính của động mạch), những chỗ ngưng như vậy có khuynh hướng xơ vữa dày đặc và ít bị vỡ ra từ các cơn co thắt nhẹ đến trung bình thường có nhiều chất béo hơn. Các nghiên cứu ở những bệnh nhân chụp hình mạch vành trước và sau khi nhồi máu cơ tim cho thấy trong hầu hết các trường hợp, tắc nghẽn mạch vành xảy ra ở các vị trí trong động mạch vành với các cơn co thắt dưới 70%, như đã thấy trên chụp mạch trước khi nong. Một bệnh nhân có triệu chứng gợi ý MI cần được đánh giá trong vòng 10 phút sau khi đến bệnh viện cấp cứu. Các bước sớm cần bao gồm đánh giá sự ổn định huyết động bằng cách đo nhịp tim và huyết áp của bệnh nhân; hiệu suất của một ECG 12 đạo trình; và sử dụng oxy bằng mũi ngạnh mũi, của I.V. giảm đau (hầu hết là morphine sulfate), aspirin đường uống và nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu huyết áp lớn hơn 90 mm Hg. (Đáp: A- Sự xuất hiện của hẹp nghiêm trọng (như hẹp động mạch ≥ 70% đường kính của động mạch, như trên chụp động mạch vành, tương quan tốt với các vị trí dễ bị tổn thương nhất để phá vỡ mảng bám và tắc mạch động mạch vành)
33. Một phụ nữ da trắng 62 tuổi có tiền sử bệnh động mạch vành đưa đến khoa cấp cứu với tình trạng thắt chặt ngực trong vòng 2 tiếng đồng hồ. Đau giống như cơn đau mà cô trải qua với MI đầu tiên của cô. Khi kiểm tra sức khoẻ, nhịp tim của bệnh nhân được tìm thấy là 105 nhịp / phút; nhịp nhàng nhịp nhàng nhịp nhàng mà không có phóng đại. Các trường phổi của bệnh nhân rõ ràng. Chụp X quang phổi là bình thường, nhưng ECG cho thấy độ cao phân đoạn ST ở các đầu I, aVL, V5, và V6.
Câu nào sau đây về quản lý bệnh nhân này là đúng?
❏ A. Liệu pháp thrombolytic đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân có kết quả ECG khác với sự nâng cao của đoạn ST hoặc khối chi nhánh nhánh và đã được tìm thấy là tốt hơn liệu pháp thông thường
❏ B. Các khuyến cáo hiện nay là thời gian giữa buổi trình bày của bệnh nhân với khoa cấp cứu và việc điều trị tan huyết khối không quá 2 giờ
❏ C. Chụp động mạch vành được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân sau khi điều trị tan huyết khối đã được điều trị, một khi họ đã trở nên ổn định hemodynamically
❏ D. Phác đồ của Streptokinase ở bệnh nhân vừa mới nhận được một liều streptokinase do kháng thể hình thành với thuốc
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được các nguyên tắc cơ bản của liệu pháp thrombolytic
Thời gian từ lúc bệnh nhân vào khoa cấp cứu đến khi bắt đầu điều trị tan huyết khối không được quá 60 phút. Chất kích hoạt plasminogen mô vú (t-PA) đã được chứng minh là tốt hơn các phác đồ thrombolytic khác. Tuy nhiên, một số bác sĩ thích liệu pháp streptokinase rẻ hơn, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp (ví dụ những trường hợp nhồi máu không bình thường) và người cao tuổi, có nhiều khả năng có biến chứng xuất huyết với t-PA hơn so với streptokinase. Streptokinase là chống chỉ định ở những bệnh nhân vừa mới nhận được một liều streptokinase do kháng thể hình thành chống lại thuốc; những kháng thể hạn chế hiệu quả của liều lặp lại và tăng nguy cơ phản ứng dị ứng. Liệu pháp thrombolytic đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân có kết quả ECG khác với độ cao phân đoạn ST hoặc khối chi nhánh bó và đã được phát hiện là không sử dụng hoặc gây hại. Bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp thrombolytic có biến chứng không xảy ra có nguy cơ tái phát và tử vong thấp sau khi xuất viện, và việc chụp mạch vành và chụp mạch vành không làm giảm sự xuất hiện của những tác dụng ngoại ý này. Chụp động mạch vành chỉ được khuyến cáo cho những bệnh nhân có bất ổn về huyết động học hoặc đối với những bệnh nhân thiếu máu do tự phát hoặc do tập thể dục. (Đáp: D-Streptokinase được chống chỉ định ở những bệnh nhân vừa mới nhận được một liều streptokinase do kháng thể hình thành với thuốc)