15. Một người đàn ông da đen 25 tuổi giới thiệu đến văn phòng của bạn để tìm kiếm sự chăm sóc ban đầu. Bệnh nhân không có khiếu nại và từ chối bất kỳ lịch sử y khoa nào đã biết. Huyết áp của ông được ghi nhận là 185/115; nếu không, khám sức khoẻ của anh ta là bình thường. Sau khi đo huyết áp của bệnh nhân tổng cộng bốn lần trong hai lần khám tại phòng mạch, bạn sẽ chẩn đoán tăng huyết áp.
Câu nào sau đây về việc đánh giá ban đầu về tăng huyết áp ở bệnh nhân này là đúng?
❏ A. Một cuộc kiểm tra võng mạc bây giờ sẽ được thực hiện trên bệnh nhân này
❏ B. Bởi vì bệnh nhân này đã được chẩn đoán mắc bệnh cao huyết áp, thu được
tiền sử gia đình bị cao huyết áp hoặc bệnh CV giai đoạn sớm không còn hữu ích
❏ C. Trong lần kiểm tra ban đầu, chỉ cần một phép đo huyết áp cẩn thận
D. Bệnh nhân này không có kết quả phù hợp với tăng huyết áp thứ phát
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu tầm quan trọng của việc đánh giá ban đầu về tăng huyết áp
Cao huyết áp thứ phát có thể bị nghi ngờ khi tìm ra những đặc điểm không phù hợp với tăng huyết áp thiết yếu. Các tính năng như vậy bao gồm tuổi ở trẻ nhỏ hơn 30 tuổi hoặc trên 50 tuổi; huyết áp cao hơn 180/110 mm Hg ở chẩn đoán; tổn thương cơ quan đích mục tiêu đáng kể khi chẩn đoán; xuất huyết và tràn dịch hạch; suy thận; LVH; đáp ứng kém với liệu pháp ba thuốc thích hợp; và cao huyết áp tăng hoặc ác tính. Bác sĩ lâm sàng nên hỏi về tiền sử gia đình về cao huyết áp, bệnh CV sớm và rối loạn làm tăng khả năng tăng huyết áp thứ phát. Khám nghiệm phải bao gồm ít nhất hai đo huyết áp chuẩn với bệnh nhân ở tư thế ngồi. Ban đầu, huyết áp cũng nên được đo ở cánh tay đối diện (để xác định thu hẹp động mạch, có thể gây đọc không chính xác ở cánh tay) và ở vị trí đứng, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh nhân lớn tuổi hơn (để xác định suy giảm trực giao). Cần làm xét nghiệm võng mạc, chủ yếu để xác định sự thay đổi võng mạc của bệnh đái tháo đường hoặc tăng huyết áp nặng (tức là, xuất huyết, xuất tinh, hay chứng sổ mũi). (Trả lời: A-Một khám nghiệm võng mạc bây giờ sẽ được thực hiện trên bệnh nhân này)
16. Một người đàn ông da trắng 51 tuổi gần đây đã di chuyển đến khu vực và giới thiệu đến văn phòng của bạn như một bệnh nhân mới. Ông ta phủ nhận có bất kỳ vấn đề y tế về lịch sử. Ông đã thực hiện thăm rất hiếm khi đến một nhà cung cấp chăm sóc chính mà trước đây ông sống. Anh ta không có thuốc men và bác bỏ bất kỳ lịch sử y tế gia đình đáng kể nào. Anh ta là một người hút thuốc hiện nay với lịch sử hút thuốc lá trong vòng 40 năm. Huyết áp của anh ta là 170/95 mm Hg, và có âm thanh tim thứ tư. Thử nghiệm thể chất của ông là không đáng kể.
Câu nào sau đây về điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân này là đúng?
❏ A. Cách điều trị y khoa ban đầu thích hợp nhất cho bệnh nhân này là một thuốc chẹn alpha
❏ B. Phương pháp trị liệu ban đầu phù hợp nhất cho bệnh nhân này là thuốc lợi tiểu thiazide
C. Phẫu thuật điều trị ban đầu thích hợp nhất cho bệnh nhân này là thuốc lợi tiểu thiazid kết hợp với một thuốc hạ áp khác hoạt động thông qua một đường dẫn điều trị huyết áp khác
❏ D. Để bệnh nhân ngừng hút thuốc lá sẽ có ít hoặc không ảnh hưởng đến việc kiểm soát bệnh cao huyết áp
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được tầm quan trọng của việc điều trị thuốc thích hợp và thay đổi lối sống trong điều trị cao huyết áp
Báo cáo lần thứ 7 của Uỷ ban Quốc gia về Phòng ngừa, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị Huyết áp cao (JNC VII) khuyến cáo thuốc lợi tiểu thiazid là thuốc đầu tiên được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp; khuyến cáo này dựa trên tổng số dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, bao gồm điều trị giảm huyết áp và hạ lipid để ngăn ngừa xét nghiệm đau tim (ALLHAT). Báo cáo JNC VII cho thấy việc bắt đầu điều trị với hai loại thuốc hơn là một thuốc duy nhất nếu huyết áp tâm thu cao hơn 20 mm Hg trên mục tiêu điều trị hoặc nếu huyết áp tâm trương cao hơn 10 mm Hg trên mục tiêu. Nói chung, phác đồ 2 thuốc nên bao gồm thuốc lợi tiểu phù hợp với mức độ chức năng thận. Kháng alpha-blocker của thử nghiệm ALLHAT đã được chấm dứt sớm do sự gia tăng gần gấp đôi nguy cơ suy tim, so với nhóm lợi tiểu. Trên cơ sở những kết quả này, các thuốc chẹn alpha không còn được xem là một liệu pháp điều trị ban đầu thích hợp cho bệnh cao huyết áp. Việc sử dụng thuốc lá nên được nản lòng bởi vì, ngoài việc là một yếu tố nguy cơ CV mạnh, mỗi điếu thuốc hút thuốc làm tăng huyết áp trong 15 đến 30 phút, và thuốc lá nhiều lần có thể làm tăng huyết áp trong suốt cả ngày. (Đáp: C- Liệu pháp điều trị ban đầu thích hợp nhất cho bệnh nhân này là thuốc lợi tiểu thiazide kết hợp với một thuốc hạ áp khác hoạt động thông qua một đường dẫn điều trị huyết áp khác nhau)
17. Một phụ nữ da trắng 40 tuổi mà bạn đã điều trị tăng huyết áp kháng lại trình bày để theo dõi thường xuyên. Kết quả thử nghiệm của phòng thí nghiệm là bình thường. Có bằng chứng điện tim của LVH. Kiểu lipid của bệnh nhân là bình thường. Bệnh nhân đã được dùng thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹn kênh calci, và chất ức chế ACE ở liều gần tối đa trong vài tuần. Huyết áp của cô ngày nay vẫn rất cao, ở 175/100 mm Hg. Cô đã trải qua một phản ứng tối thiểu để chuẩn độ các thuốc chống cao huyết áp của cô. Ngoại trừ việc tăng huyết áp và âm thanh tim thứ tư, các cuộc khám sức khoẻ của bệnh nhân luôn bình thường. Ngày nay, khám thực thể không thay đổi, ngoại trừ bạn nhận thấy một quả bướm mềm ở góc trên bên trái.
Câu nào sau đây về tăng huyết áp cao là đúng?
❏ A. Tăng huyết áp mạch máu là một nguyên nhân hiếm gặp gây tăng huyết áp ở bệnh nhân cao huyết áp kháng trị
❏ B. Gắn các tổn thương của lưu thông thận làm tăng huyết áp thông qua sự kích hoạt trung gian thiếu máu của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone
C. Bệnh cơ đái tháo đường là một nguyên nhân không thường gặp của cao huyết áp tái cấu trúc ở bệnh nhân ở độ tuổi này
❏ D. Bệnh nhồi máu cơ tim và bệnh cơ đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp của tăng huyết áp
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để biết được các đặc điểm của cao huyết áp tái cấu trúc được trung gian bởi các tổn thương atheromatus và bệnh cơ tim
Tăng huyết áp mạch máu là dạng phổ biến nhất của cao huyết áp thứ phát có khả năng chữa khỏi. Có thể xảy ra ở 1% đến 2% dân số tăng huyết áp tổng thể. Tỷ lệ hiện nhiễm có thể lên đến 10% ở bệnh nhân cao huyết áp kháng và thậm chí có thể cao hơn ở những bệnh nhân tăng huyết áp nhanh hoặc ác tính. Các tổn thương giãn mạch thận làm tăng huyết áp thông qua sự kích thích của trục renin-angiotensin-aldosterone qua trung gian thiếu máu. Bệnh cơ đái tháo đường là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng huyết áp tái tạo ở bệnh nhân trẻ, đặc biệt là phụ nữ từ 15 đến 50 tuổi; nó chiếm khoảng 10% trường hợp cao huyết áp tái cấu trúc. Bệnh nhồi máu là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng huyết áp ở bệnh nhân trung niên và cao tuổi và chiếm khoảng 90% trường hợp cao huyết áp tái cấu trúc. Tỷ lệ bệnh động mạch thận xơ động mạch tăng theo tuổi tác và phổ biến ở bệnh nhân cao huyết áp, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường hoặc chứng xơ vữa động mạch ở các giường mạch khác. Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh mạch máu thận và cao huyết áp đều có tăng huyết áp thiết yếu. (Đáp: B-Stenose tổn thương của lưu thông thận làm tăng huyết áp thông qua sự kích hoạt trung gian thiếu máu của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone)
18. Một người đàn ông 55 tuổi trình bày chăm sóc ban đầu. Lịch sử y khoa của ông chỉ có ý nghĩa đối với 40 năm hút thuốc lá. Anh ta uống bốn ly bia một đêm. Anh ấy hoạt động cơ thể tối thiểu. Khi khám bệnh, huyết áp của bệnh nhân là 158/98 mm Hg, và anh ta béo phì vừa (chỉ số cơ thể, 27); phần còn lại của cuộc kiểm tra là bình thường. Kiểm tra phòng thí nghiệm của ông, bao gồm một hóa chất 7, CBC, TSH, và xét nghiệm nước tiểu, là bình thường, cũng như điện tim đồ của ông. Các phép đo huyết áp lặp đi lặp lại trong tháng kế tiếp tương tự như các giá trị lần đầu tiên thu được.
Đối với huyết áp của bệnh nhân này, bây giờ cần đưa ra phương án điều trị nào cho bệnh nhân này?
❏ A. Không điều trị
❏ B. Tiếp tục theo dõi trong 6 tháng
❏ C. Thay đổi lối sống, bao gồm việc giảm uống rượu, giảm cân, ngừng hút thuốc và tập thể dục vừa phải trong 6 tháng
❏ D. Liệu pháp dược lý
Khái niệm chính / Mục tiêu: Cần biết sự can thiệp thích hợp, dựa trên giai đoạn tăng huyết áp của bệnh nhân và nhóm nguy cơ
Bệnh nhân này có giai đoạn 1 (systolic, 140 đến 159 mm Hg, tâm trương, 90 đến 99 mm Hg), hoặc cao huyết áp nhẹ. Với lịch sử hút thuốc của mình, anh ta có nguy cơ mắc bệnh tim mạch lớn hơn hoặc bằng 1, khiến anh ta rơi vào nhóm nguy cơ 2. Trên cơ sở JNC VI (Ủy ban Quốc gia về Phòng ngừa, Phát hiện và Điều trị Cao huyết áp) (giảm cân, sửa đổi chế độ ăn kiêng như tuân thủ chế độ ăn kiêng DASH, và tập thể dục vừa phải) trong 6 tháng trước khi bắt đầu dùng thuốc. (Trả lời: C-Lifestyle sửa đổi, bao gồm giảm uống rượu, giảm cân, ngừng hút thuốc và tập thể dục vừa phải trong 6 tháng)