Tổng quan về chăm sóc y tế ở người lớn bị đái tháo đường
●Bệnh tật do bệnh tiểu đường liên quan đến cả bệnh mạch máu vĩ mô (xơ vữa động mạch) và bệnh vi mạch máu (bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh). Can thiệp có thể hạn chế tổn thương nội tạng, và do đó, bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường đòi hỏi phải đánh giá ban đầu và liên tục các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường. Chúng tôi thực hiện kiểm tra lịch sử và thể chất hai đến ba lần mỗi năm để có được thông tin về dinh dưỡng, hoạt động thể chất, giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, quản lý hiện tại và các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường ( bảng 1 ). (Xem ‘Ban đầu’ ở trên và ‘Biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường’ ở trên.)
●Kiểm soát đường huyết có thể giảm thiểu rủi ro cho bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh ở cả bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2 và đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD) cho bệnh tiểu đường loại 1. (Xem phần ‘Kiểm soát đường huyết ‘ ở trên và “Kiểm soát đường huyết và biến chứng mạch máu ở đái tháo đường týp 2” và “Kiểm soát đường huyết và biến chứng mạch máu ở đái tháo đường týp 1” .)
● Cácmục tiêu của glycated hemoglobin (A1C) ở bệnh nhân tiểu đường nên được điều chỉnh theo từng cá nhân, cân bằng sự cải thiện các biến chứng vi mạch máu với nguy cơ hạ đường huyết. Mục tiêu hợp lý của trị liệu có thể là giá trị A1C .07,0% đối với hầu hết bệnh nhân (sử dụng một xét nghiệm trong đó giới hạn trên của mức bình thường là 6,0%). Các mục tiêu đường huyết thường được đặt cao hơn một chút (ví dụ <8%) đối với bệnh nhân lớn tuổi và những người mắc bệnh kèm theo hoặc có tuổi thọ hạn chế và ít có khả năng hưởng lợi từ liệu pháp điều trị tích cực. Kiểm soát chặt chẽ hơn (A1C <6 phần trăm) có thể được chỉ định cho từng bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 1 và trong khi mang thai. (Xem ‘Giám sát và nhắm mục tiêu A1C’ ở trên và“Kiểm soát đường huyết và các biến chứng mạch máu ở bệnh đái tháo đường týp 2”, phần về ‘Mục tiêu đường huyết’ và “Kiểm soát đường huyết và các biến chứng mạch máu ở bệnh đái tháo đường týp 1”, phần ‘ Kiểm soát bệnh đái tháo đường ‘ và “Bệnh đái tháo đường” , phần trên ‘Mục tiêu giá trị đường huyết’ .)
●Phòng ngừa bệnh tim mạch là ưu tiên chính đối với bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, đặc biệt là loại 2. Ngừng hút thuốc là cần thiết cho bệnh nhân hút thuốc. Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cũng có thể giảm đáng kể khi điều trị tích cực tăng huyết áp, cholesterol và sử dụng aspirin (75 đến 162 mg / ngày) ở những bệnh nhân có hoặc có nguy cơ mắc CVD cao. (Xem phần ‘Giảm nguy cơ mắc bệnh mạch máu vĩ mô’ ở trên và “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”, phần trên ‘Huyết áp mục tiêu’ .)
●Nhiều bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường không được chăm sóc sức khỏe theo khuyến nghị và việc phát triển các hệ thống chăm sóc liên quan đến các nguyên tắc quản lý bệnh có thể rất quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc được cải thiện. (Xem phần ‘Mức độ chăm sóc’ ở trên.)
●Điều trị insulin chuyên sâu được khuyến nghị cho phần lớn bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 1, và do đó, bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 1 nên được chuyển đến bác sĩ nội tiết để kiểm soát bệnh tiểu đường. Đối với hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2, dịch vụ chăm sóc chính có thể được cung cấp bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính và các nhóm chăm sóc sức khỏe của họ phối hợp với các chuyên gia khác khi thích hợp. Bệnh nhân cần điều trị bằng insulin nên được quản lý bằng hoặc tham khảo ý kiến bác sĩ nội tiết, nếu có thể. Quyết định đề cập đến một bác sĩ nội tiết có chuyên môn về quản lý bệnh tiểu đường thường dựa vào sự phức tạp của bệnh nhân, khả năng của nhóm chăm sóc chính để đạt được các mục tiêu chăm sóc ở một cá nhân, nhu cầu quản lý các biến chứng đa dạng, và các yếu tố khác như năng lực của bác sĩ chăm sóc chính để dạy các kỹ năng tự quản lý như theo dõi và tiêm insulin. (Xem‘Chỉ dẫn cho giới thiệu’ ở trên.)
●Morbidity from diabetes involves both macrovascular (atherosclerosis) and microvascular (retinopathy, nephropathy, and neuropathy) disease. Interventions can limit end-organ damage, and therefore, patients with diabetes require initial and ongoing evaluation for diabetes-related complications. We perform a history and physical exam two to three times yearly to obtain information on nutrition, physical activity, reduction of cardiovascular risk factors, current management, and diabetes-related complications (table 1). (See ‘Initial’ above and ‘Diabetes-related complications’ above.)
●Glycemic control can minimize risks for retinopathy, nephropathy, and neuropathy in both type 1 and type 2 diabetes and has been shown to decrease the risk for cardiovascular disease (CVD) for type 1 diabetes. (See ‘Glycemic control’ above and “Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus” and “Glycemic control and vascular complications in type 1 diabetes mellitus”.)
●Glycated hemoglobin (A1C) goals in patients with diabetes should be tailored to the individual, balancing the improvement in microvascular complications with the risk of hypoglycemia. A reasonable goal of therapy might be an A1C value of ≤7.0 percent for most patients (using an assay in which the upper limit of normal is 6.0 percent). Glycemic targets are generally set somewhat higher (eg, <8 percent) for older adult patients and those with comorbidities or a limited life expectancy and little likelihood of benefit from intensive therapy. More stringent control (A1C <6 percent) may be indicated for individual patients with type 1 diabetes and during pregnancy. (See ‘Monitoring and target A1C’ above and “Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus”, section on ‘Glycemic targets’ and “Glycemic control and vascular complications in type 1 diabetes mellitus”, section on ‘Glycemic targets’ and “Pregestational diabetes mellitus: Glycemic control during pregnancy”, section on ‘Target blood glucose values’.)
●Prevention of cardiovascular morbidity is a major priority for patients with diabetes, especially type 2. Smoking cessation is essential for patients who smoke. Cardiovascular morbidity can also be significantly reduced with aggressive management of hypertension, cholesterol, and use of aspirin (75 to 162 mg/day) in patients with or at high risk for CVD. (See ‘Reducing the risk of macrovascular disease’ above and “Treatment of hypertension in patients with diabetes mellitus”, section on ‘Goal blood pressure’.)
●Many patients with diabetes are not receiving recommended levels of health care, and development of systems of care involving disease management principles may be important in delivering improved care. (See ‘Adequacy of care’ above.)
●Intensive insulin therapy is recommended for the majority of patients with type 1 diabetes, and therefore, patients with type 1 diabetes should be referred to an endocrinologist for management of diabetes. For most patients with type 2 diabetes, care can be delivered by primary care providers and their health care teams in coordination with other specialists where appropriate. Patients in need of insulin therapy should be managed by or in consultation with an endocrinologist, if at all possible. The decision to refer to an endocrinologist with expertise in diabetes management usually hinges on the complexity of the patient, the ability of the primary care team to achieve established goals of care in an individual, the need to manage diverse complications, and other factors such as the capacity of the primary care practitioner to teach self-management skills such as monitoring and insulin injections. (See ‘Indications for referral’ above.)