39. Bệnh nhân trong Câu hỏi 38 tiếp nhận liệu pháp thrombolytic với streptokinase trong vòng 30 phút kể từ khi bắt đầu đau ngực. Ngay sau khi dùng streptokinase, ECG thay đổi trở lại đường cơ sở. Ông được theo dõi trên telemetry trong 48 giờ mà không có bất kỳ rối loạn nhịp. Anh ta có thể đi bộ quanh khu phố mà không gặp khó khăn.
Các xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo trong giai đoạn thải viện ngay nên bao gồm những xét nghiệm sau đây?
❏ A. Tim mạch tim
❏ B. Hình ảnh hạt nhân với stress dược lý
❏ C. Siêu âm tim tâm trạng căng thẳng
❏ D. Xét nghiệm chạy máy tập thể dục ở mức độ thấp ở tuần thứ 1 sau khi tiêm chủng MI
❏ E. Trắc nghiệm chạy máy tập thể dục có giới hạn trong thời gian 1 tuần sau khi tiêm chủng MI
Khái niệm / Mục tiêu chính: Hiểu được các chiến lược phân chia rủi ro sau MI
Các tiện ích của catheterization tim sau MI đã không được nghiên cứu rộng rãi, và các mô hình thực hành rất khác nhau. Trong quá trình điều trị bệnh nhân nhồi máu cấp tính, những người đã điều trị thành công các thuốc tan huyết khối, tiện ích của việc đặt catheter sau mổ đã được nghiên cứu trong hai thử nghiệm lâm sàng và đã được tìm thấy không làm giảm nguy cơ tái nghẽn hoặc tử vong. Khuyến cáo của American College of Cardiology / Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ là sử dụng một bài kiểm tra tập thể dưới mức tối thiểu 5 đến 7 ngày hoặc một bài kiểm tra tập thể dục giới hạn triệu chứng từ 14 đến 21 ngày. Siêu âm tim và hình ảnh hạt nhân căng thẳng sẽ được sử dụng ở những bệnh nhân không thể tập thể dục hoặc ở những bệnh nhân có ECG đường cơ sở có các bất thường, chẳng hạn như khối nhánh bó trái hoặc phì đại thất trái với chủng, điều này ngăn cản việc giải thích bài kiểm tra căng thẳng. Các bài tập kiểm tra chạy bộ hạn chế triệu chứng được khuyến cáo không phải trong giai đoạn sau khi khấu trừ ngay lập tức nhưng ở 3 đến 6 tuần. Phẫu thuật chỉnh hình mạch vành sau các bài tập thể dục thể dục tích cực đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ MI không bình thường và đau thắt ngực không ổn định trong nghiên cứu ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ ĐAN MẠCH ĐAN MẠCH. (Trả lời: D-Bài kiểm tra chạy bộ ở mức độ thấp ở tuần thứ 1 sau khi tiêm chủng)
40. Người phụ nữ 72 tuổi được bác sĩ chăm sóc chính của cô ta nhìn thấy. Cô ấy báo cáo 5 ngày thở hổn hển khi gắng sức. Cách đây năm ngày, cô đã báo cáo rằng có vài giờ khó chịu ở ngực, mà cô ấy nói là khó tiêu, và không tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Cô ấy hiện đang phủ nhận bất kỳ sự khó chịu nào trong ngực. Lịch sử y học của cô là điều đáng chú ý đối với bệnh cao huyết áp, tiểu đường týp 2, và béo phì. Các loại thuốc bao gồm glyburide và hydrochlorothiazide. Cô ấy là một người không hút thuốc. Kiểm tra thể chất cho thấy một phụ nữ béo phì vừa phải, ngồi trên ghế, thở thoải mái. Các dấu hiệu quan trọng như sau: xung, 90 nhịp / phút; huyết áp, 145/90 mmHg; tỷ lệ hô hấp, 20 lần thở / phút. Kiểm tra tim cho thấy một tỷ lệ thường xuyên và nhịp điệu và sự hiện diện của một gallop S3. Chứng tĩnh mạch cổ không thể đánh giá được vì béo phì. Phổi rõ ràng là để nghe nhói. Dữ liệu trong phòng thí nghiệm rất đáng chú ý với mức cholesterol cholesterol LDL thấp ở mức 135 mg / dl, mức cholesterol cholesterol HDL ở mức 41 mg / dl và mức triglyceride 220 mg / dl. ECG cho thấy nhịp xoang bình thường; Q sóng trong V1, V2, và V3; và tiến trình sóng R sóng kém, là những thay đổi mới so với ECG cách đây 2 năm. Siêu âm tim cho thấy một phân suất tống máu trầm cảm là 35% và không có bệnh lý van tim.
Thuốc nào dưới đây không có khả năng kéo dài sự sống còn của bệnh nhân này?
❏ A. Carvedilol
❏ B. Simvastatin
❏ C. Aspirin
❏ D. Enalapril
❏ E. Estrogen / progesterone
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu dược liệu trị liệu dự phòng thứ phát sau khi cấp tính
Các thuốc chẹn beta đã được chứng minh là làm tăng khả năng sống sót và được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân sau MI mà không có chống chỉ định. Carvedilol đã được nghiên cứu cụ thể trong việc thiết lập suy tim sung huyết không đáp ứng được và đã được chứng minh là kéo dài sự sống còn. Điều trị giảm lipid bằng các chất ức chế reductase HMG-CoA (statins) đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong tim và tử vong do mọi nguyên nhân. Các hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân bị bệnh tim mạch vành được xác định có mức cholesterol LDL mục tiêu thấp hơn 100 mg / dl. Liệu pháp aspirin đã được chứng minh có sự giảm đáng kể tỷ lệ MI không tử cung, đột qu non không định và tử vong do mạch máu. Các chất ức chế ACE đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong sau khi nhồi máu cơ tim và được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân MI nhồi máu hoặc có suy tim lâm sàng khi không hạ huyết áp. Nghiên cứu thay thế hóc môn và estrogen / progestin (HERS) cho thấy không có lợi ích về tim mạch trong 5 năm từ việc thay thế estrogen / progestin và sự gia tăng các biến cố tim mạch sớm hơn so với giả dược. Trên cơ sở nghiên cứu này, estrogen / progestin không được đề nghị như dự phòng thứ phát sau khi cấp tính. Phụ nữ đã dùng liệu pháp thay thế hoocmôn vào thời điểm MI cấp tính có thể tiếp tục làm như vậy. (Trả lời: E-Estrogen / progesterone)
41. Một người đàn ông 80 tuổi trình diện phòng cấp cứu với đau ngực kéo dài 30 phút. Anh ta có tiền sử bệnh MI thấp hơn đã được điều trị bằng streptokinase cách đây 6 tháng. Anh ta bị huyết áp cao, với huyết áp 130/80 mm Hg, và chưa dùng thuốc trong vài ngày. Ông nói những triệu chứng hiện tại của ông tương tự như những triệu chứng hiện tại của ông. Lịch sử y học của ông là điều đáng chú ý đối với bệnh gout, tăng huyết áp và đột qu is do thiếu máu cách đây 8 năm. Các loại thuốc hiện tại bao gồm atenolol, aspirin, và allopurinol. Bệnh nhân không có mạch máu, huyết áp của anh ta là 170/100 mmHg, mạch của anh ta là 90 lần / phút, và tốc độ hô hấp là 20 lần / phút. Anh ta bị đau đớn và rõ ràng đau đớn. Khám tim mạch cho thấy mức bình thường và nhịp điệu mà không có tiếng thét. Phổi rõ ràng là để nghe nhói. ECG cho thấy độ cao phân đoạn ST lớn hơn 0,2 mV trong V2 đến V6.
Những đặc điểm sau đây trong trường hợp này có phải là chống chỉ định tuyệt đối đối với liệu pháp thrombolytic?
❏ A. Không đáp ứng các tiêu chuẩn ECG
❏ B. Tuổi lớn hơn 75 tuổi
❏ C. Lịch sử đột qu</s>
D. Tăng huyết áp
❏ E. Không có chống chỉ định tuyệt đối
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được chỉ dẫn và chống chỉ định điều trị tan huyết khối
Bệnh nhân rõ ràng đáp ứng các tiêu chuẩn ECG để điều trị liệu pháp tan huyết khối: độ cao phân đoạn ST lớn hơn 0.1 mV trong hai hướng tiếp giáp liền nhau. Tuổi lớn hơn 75 năm không phải là chống chỉ định dùng thrombolysis. Tăng tử vong ở nhóm này có và không có liệu pháp thrombolytic. Ở bệnh nhân trên 75 tuổi, nguy cơ đột qu hem xuất huyết tăng lên, nhưng tỷ lệ tử vong chung là giảm ở những bệnh nhân như vậy mà không có chống chỉ định. Một lịch sử trước đột qu hem xuất huyết là một chống chỉ định tuyệt đối với thuốc tan huyết, nhưng một lịch sử của đột qu is do thiếu máu hơn 1 năm trước khi trình bày là một chống chỉ định. Tăng huyết áp không kiểm soát nặng (huyết áp> 180/110 mmHg) là một chống chỉ định đối với liệu pháp thrombolytic, nhưng bệnh nhân này không bị tăng huyết áp như vậy. Bởi vì bệnh nhân này đã tiếp xúc với streptokinase trong vòng 2 năm qua, nên tránh dùng kháng sinh này vì kháng thể chống lại thuốc sẽ làm giảm hiệu quả và tạo ra các phản ứng dị ứng. (Trả lời: E-Không có chống chỉ định tuyệt đối)
42. Một phụ nữ 77 tuổi trình bày với 2 giờ đau ngực, thay đổi cường độ từ nhẹ đến nặng. Đau của cô được mô tả như là “áp lực” cảm thấy trên ngực trái, với bức xạ vào tay trái. Nó xảy ra lúc nghỉ ngơi và được làm trầm trọng thêm bởi bất kỳ hoạt động nào. Cô ấy bị buồn nôn mà không có nôn. Lịch sử y học của cô là đáng chú ý cho một MI kém hơn 5 năm trước đây, bệnh tiểu đường, và cao huyết áp. Thuốc của cô bao gồm lisinopril và metformin. Kiểm tra thể chất cho thấy một phụ nữ béo phì ở mức độ không thoải mái rõ ràng. Các dấu hiệu quan trọng bao gồm xung, 84 nhịp / phút; BP, 130/80 mmHg; tỷ lệ hô hấp, 16; độ bão hòa oxy, 96% trên không khí trong phòng. Khám tim và phổi là bình thường. ECG của cô cho thấy sóng Q trong III và aVF; 2 mV ST đoạn chiết xuất trong dẫn V3 đến V6; và độ cao phân đoạn ST 1 mV ở V1. Cô ấy được điều trị ban đầu bằng oxy, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, aspirin, metoprolol, và morphine, và các triệu chứng của cô ấy được cải thiện. Cô vẫn đánh giá cơn đau của cô như vừa phải, và lặp lại ECG không thay đổi.
Những điều sau đây KHÔNG phải là sự can thiệp thích hợp cho bệnh nhân này?
❏ A. Heparin trọng lượng phân tử thấp
❏ B. Kênh thông tim
C. C. Abciximab
❏ D. Thuốc tan huyết khối
❏ E. Eptifibatide
Khái niệm chính / Mục tiêu: Để hiểu được cách quản lý các hội chứng mạch và vành với ECG không xác định
Trường hợp này biểu hiện một hội chứng động mạch vành cấp tính không phải là chẩn đoán cho MI cấp tính và không biểu hiện đau thắt ngực ổn định mạn tính. Bệnh nhân có ECG không đo nồng độ khi trình bày có thể có đau ngực không tim, đau thắt ngực không ổn định, hoặc MI. Việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp trong môi trường này đã được nghiên cứu trong một số thử nghiệm và cho thấy có lợi ích rõ ràng. Các chất ức chế Glycoprotein IIb / IIIa (abciximab, eptifibatide, và tirofiban) ngăn chặn đường đi chung chung của tập hợp tiểu cầu và làm giảm nguy cơ tử vong, MI và các thủ thuật tái tạo mạch máu. Việc sử dụng catheter thần kinh trong việc thiết lập các hội chứng mạch vành cấp không phải là chứng ST đã làm giảm thời gian nằm viện và nhu cầu nhập viện lại. Trong một thử nghiệm gần đây, một chiến lược xâm lấn kết hợp với liệu pháp chống tiểu cầu đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc MI khi so sánh với một chiến lược không xâm lấn. Các khuyến cáo hiện tại của Trường Tim Mạch Hoa Kỳ / Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ bao gồm việc đặt catheterization và revascularization các bệnh nhân có nguy cơ cao (được xác định bởi MI trước, rối loạn chức năng tâm thất trái, thay đổi ECG lan rộng, hay thiếu máu cục bộ tái phát). Thuốc tan huyết khối đã được nghiên cứu trong các hội chứng mạch vành cấp mà không có phân đoạn ST hoặc bó chi nhánh và đã được tìm thấy là có hại, vì vậy chúng được chống chỉ định trong bối cảnh này. (Trả lời: D-Thrombolytics)
Để biết thêm thông tin, xem Berger PB, Orford JL: 1 Y học tim mạch: VIII Nhồi máu cơ tim cấp tính. ACP Medicine Online (www.acpmedicine.com). Dale DC, Federman DD, Các bản tổng biên tập. WebMD Inc., New York, tháng 9 năm 2004