Đồng nghĩa: Osteoarthritis, Osteoarthrosis, Degenerative Joint Disease (DJD), bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp

Các chọn lựa cho điều trị

BỆNH CẤP

Nhóm bệnh nhân Ưu tiên điều trị Điều trị
triệu chứng đau khớp: điều trị nội khoa hàng đầu Giảm đau tại chỗ

  • Thuốc giảm đau tại chỗ (ví dụ: capsaicin, methylsalicylate cream, hoặc NSAIDs bôi da) là ưu tiên hàng đầu.
  • Chọn lựa
    • methylsalicylate bôi tại chỗ: vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần
cộng với Các biện pháp không dùng thuốc

  • Tùy vị trí khớp tổn thương, gồm có giáo dục bệnh nhân, tự điều trị bằng biện pháp thể dục [39] [40] [41] [48] , vật lý trị liệu và nghề nghiệp trị liệu [43], xoa nắn bằng tay [44], tập tăng sức cơ tứ đầu [47] , nẹp khớp gối, giầy chỉnh khớp, nẹp bánh chè hoặc kỹ thuật vỗ bánh chè-đùi (video). Dùng gậy chống, cầm ở tay đối bên với khớp háng/khớp gối tổn thương, cũng giúp giảm đau và tăng chức năng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên-kiểm soát cho thấy thể dục có thể giảm đau và tăng chức năng trong bệnh ở khớp háng [50]

Thực phẩm chức năng glucosamine và chondroitin sulfate (GCS) được nhiều bệnh nhân dùng, nhưng chưa có nghiên cứu rõ [59]. Châm cứu có hiệu quả ở một số người [62] [63]. Hiện đang có nghiên cứu sử dụng châm cứu cho bệnh thoái hóa khớp, kết quả chưa đồng nhất, nhưng có bằng chứng hiệu quả đối với bệnh ở khớp gối [64] [65]

hỗ trợ tiêm corticosteroid trong khớp

  • Thích hợp cho triệu chứng kịch phát cấp tính, nhất là ở khớp gối. Hiệu quả kéo dài vài tuần tùy trường hợp
    Biến chứng (nhiễm trùng, chảy máu) chỉ <1%. Thực hiện kỹ thuật vô trùng rất quan trọng. Các biến chứng toàn thân có thể là giảm nồng độ cortisol huyết thanh 24 – 48 giờ sau khi tiêm, hồi phục trong 1 đến 4 tuần. Thuốc có thể làm tăng đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường [104]Liều sử dụng tùy theo kích thước của khớp và mức độ viêm
  • Chọn lựa
hàng thứ hai acetaminophen + giảm đau tại chỗ

  • Thuốc giảm đau tại chỗ (ví dụ: capsaicin, methylsalicylate cream, hoặc NSAIDs bôi da) là ưu tiên hàng đầu, nhưng nếu không đủ kiểm soát triệu chứng, có thể kèm theo với acetaminophen
    Hiệu quả giảm đau của acetaminophen rất khiêm tốn, trong khi nhiều bằng chứng về tác dụng phụ và hiệu quả hạn hẹp, do đó ta cần rất cẩn thận khi nghĩ đến acetaminophen trong điều trị thoái hóa khớp [68]. Độc tính trên gan, hiếm nếu liều acetaminophen <4000 mg/ngày, nhưng người già dễ có nguy cơ cho dù liều thấp hơn. NSAIDs có thể hiệu quả hơn acetaminophen đối với một số bệnh nhân [69] nhưng gây độc tính nặng hơn vào đường tiêu hoá và thận
  • Chọn lựa
    • acetaminophen: 325-1000 mg uống, mỗi 6 giờ nếu cần, tối đa 4000 mg/ngày

— VÀ —

    • capsaicin bôi tại chỗ: (0.025 đến 0.075%) vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • methylsalicylate bôi tại chỗ: vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • diclofenac bôi tại chỗ: tham khảo liều tùy theo chế phẩm
cộng với Các biện pháp không dùng thuốc

  • Tùy vị trí khớp tổn thương, gồm có giáo dục bệnh nhân, tự điều trị bằng biện pháp thể dục [39] [40] [41] [48] , vật lý trị liệu và nghề nghiệp trị liệu [43], xoa nắn bằng tay [44], tập tăng sức cơ tứ đầu [47] , nẹp khớp gối, giầy chỉnh khớp, nẹp bánh chè hoặc kỹ thuật vỗ bánh chè-đùi (video). Dùng gậy chống, cầm ở tay đối bên với khớp háng/khớp gối tổn thương, cũng giúp giảm đau và tăng chức năng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên-kiểm soát cho thấy thể dục có thể giảm đau và tăng chức năng trong bệnh ở khớp háng [50]

Thực phẩm chức năng glucosamine và chondroitin sulfate (GCS) được nhiều bệnh nhân dùng, nhưng chưa có nghiên cứu rõ [59]. Châm cứu có hiệu quả ở một số người [62] [63]. Hiện đang có nghiên cứu sử dụng châm cứu cho bệnh thoái hóa khớp, kết quả chưa đồng nhất, nhưng có bằng chứng hiệu quả đối với bệnh ở khớp gối [64] [65]

hỗ trợ tiêm corticosteroid trong khớp

  • Thích hợp cho triệu chứng kịch phát cấp tính, nhất là ở khớp gối. Hiệu quả kéo dài vài tuần tùy trường hợp
    Biến chứng (nhiễm trùng, chảy máu) chỉ <1%. Thực hiện kỹ thuật vô trùng rất quan trọng. Các biến chứng toàn thân có thể là giảm nồng độ cortisol huyết thanh 24 – 48 giờ sau khi tiêm, hồi phục trong 1 đến 4 tuần. Thuốc có thể làm tăng đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường [104]Liều sử dụng tùy theo kích thước của khớp và mức độ viêm
  • Chọn lựa
hàng thứ ba NSAID + acetaminophen + giảm đau tại chỗ

  • Cho thêm NSAIDs nhóm không chọn lọc chung với acetaminophen và thuốc giảm đau tại chỗ (ví dụ, capsaicin, methylsalicylate cream, hoặc thuốc bôi NSAIDs), để giảm đau và tăng chức năng.Dùng NSAID ở liều hiệu quả thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất có thể, hoặc chỉ dùng từng đợt. Nhóm ức chế chọn lọc COX-2 ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa nhưng độc tính ở thận ngang với NSAID không chọn lọc [72] [73]. Nghiên cứu mới: Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 và một số NSAID không chọn lọc làm tăng nguy cơ tim mạch. Nếu dùng NSAID chung với thuốc ức chế bơm proton (PPIs) để bảo vệ dạ dày, thì thuốc ức chế COX-2 không còn ưu việt hơn NSAID [74]. Hiệu quả giảm đau của cetaminophen rất khiêm tốn, trong khi nhiều bằng chứng về tác dụng phụ và hiệu quả hạn hẹp, do đó ta cần rất cẩn thận khi nghĩ đến acetaminophen trong điều trị thoái hóa khớp [68]. Độc tính trên gan, hiếm nếu liều acetaminophen <4000 mg/ngày, nhưng người già dễ có nguy cơ cho dù liều thấp hơn
  • Chọn lựa đầu tiên
    • acetaminophen: 325-1000 mg uống, mỗi 6 giờ nếu cần, tối đa 4000 mg/ngày

— VÀ —

    • capsaicin topical : (0.025 đến 0.075%) vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • methylsalicylate bôi tại chỗ: vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • diclofenac bôi tại chỗ: tham khảo liều tùy theo chế phẩm

— VÀ —

    • naproxen : 250-500 mg uống, 2 lần/ngày khi cần, tối đa 1250 mg/ngày

      hoặc

    • ibuprofen : 400-800 mg uống, mỗi 6-8 giờ khi cần, tối đa 3200 mg/ngày

      hoặc

    • diclofenac potassium : 50 mg uống (dạng thải nhanh), 2-3 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • diclofenac sodium: 100 mg uống (dạng thải chậm) một lần mỗi ngày nếu cần

 

  • Chọn lựa khác
    • acetaminophen: 325-1000 mg uống, mỗi 6 giờ nếu cần, tối đa 4000 mg/ngày

— VÀ —

    • capsaicin topical : (0.025 to 0.075%) vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • methylsalicylate bôi tại chỗ: vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • diclofenac bôi tại chỗ: cần tham khảo liều lượng theo từng trường hợp

— VÀ —

    • celecoxib : 200 mg uống một lần mỗi ngày; hoặc 100 mg uống, 2 lần mỗi ngày

      hoặc

    • meloxicam: 7.5 to 15 mg uống một lần mỗi ngày
cộng với Các biện pháp không dùng thuốc

  • Tùy vị trí khớp tổn thương, gồm có giáo dục bệnh nhân, tự điều trị bằng biện pháp thể dục [39] [40] [41] [48] , vật lý trị liệu và nghề nghiệp trị liệu [43], xoa nắn bằng tay [44], tập tăng sức cơ tứ đầu [47] , nẹp khớp gối, giầy chỉnh khớp, nẹp bánh chè hoặc kỹ thuật vỗ bánh chè-đùi (video). Dùng gậy chống, cầm ở tay đối bên với khớp háng/khớp gối tổn thương, cũng giúp giảm đau và tăng chức năng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên-kiểm soát cho thấy thể dục có thể giảm đau và tăng chức năng trong bệnh ở khớp háng [50]

Thực phẩm chức năng glucosamine và chondroitin sulfate (GCS) được nhiều bệnh nhân dùng, nhưng chưa có nghiên cứu rõ [59]. Châm cứu có hiệu quả ở một số người [62] [63]. Hiện đang có nghiên cứu sử dụng châm cứu cho bệnh thoái hóa khớp, kết quả chưa đồng nhất, nhưng có bằng chứng hiệu quả đối với bệnh ở khớp gối [64] [65]

hỗ trợ bảo vệ dạ dày

  • Thuốc ức chế bơm proton (PPI) bảo vệ dạ dày tốt hơn thuốc ức chế H2 đối với biến chứng viêm hoặc loét dạ dày do NSAID [105]. Nên kèm theo PPI cho bệnh nhân dùng NSAID kéo dài, đặc biệt ở người có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Misoprostol, là chất đồng vận prostaglandin E1, cũng bảo vệ dạ dày nhưng có tác dụng phụ tiêu chảy nên ít dùng hơn PPI [106] [107] [108]
  • Chọn lựa hàng đầu
    • omeprazole: 20 mg, uống mỗi ngày một lần
  • Chọn lựa khác
    • misoprostol: 100-200 micrograms, uống mỗi ngày 4 lần
hỗ trợ tiêm corticosteroid trong khớp

  • Thích hợp cho triệu chứng kịch phát cấp tính, nhất là ở khớp gối. Hiệu quả kéo dài vài tuần tùy trường hợp
    Biến chứng (nhiễm trùng, chảy máu) chỉ <1%. Thực hiện kỹ thuật vô trùng rất quan trọng. Các biến chứng toàn thân có thể là giảm nồng độ cortisol huyết thanh 24 – 48 giờ sau khi tiêm, hồi phục trong 1 đến 4 tuần. Thuốc có thể làm tăng đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường [104]Liều sử dụng tùy theo kích thước của khớp và mức độ viêm
  • Chọn lựa
hỗ trợ bơm chất nhờn hyaluronic acid vào trong khớp

  • được gọi là “trị liệu công cụ” (instrumental therapy). Chưa rõ cơ chế hoạt động, vì thời gian tồn tại trong dịch khớp rất ngắn (có thể vài giờ) hoặc có thể lâu hơn [95]. Hiệu quả rất ít, chỉ hơn placebo một chút, nhưng có nghiên cứu lại đề cao hợp chất này [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94]. Độ an toàn cao. Các biến chứng gồm nhiễm trùng và chảy máu, rất hiếm nếu thực hiện đúng kỹ thuật vô trùng. Hợp chất hyaluronic acid khối lượng phân tử trung bình thì tốt cho bệnh khớp gối hơn loại có phân tử lượng nhỏ [96]. Bơm chất nhờn có thể dùng kèm với các biện pháp không dùng thuốc và tiêm corticosteroid trong khớp. Chưa có nghiên cứu có nên dùng nhiều đợt không. Nếu thấy hiệu quả tốt, có thể lập lại sau 6 tháng.
  • Chọn lựa
    • sodium hyaluronate: 20 mg (2 mL) bơm trong khớp mỗi tuần 1 lần, trong 3-5 tuần
    • hylan GF 20: 16 mg (2 mL) bơm trong khớp mỗi tuần 1 lần, trong 3 tuần, tổng cộng 3 liều. Loại 60 mL bơm trong khớp một lần duy nhất.
hàng thứ tư opioids + NSAIDs + acetaminophen + giảm đau tại chỗ

  • Opioids có thể dùng kèm với giảm đau tại chỗ (ví dụ, capsaicin, methylsalicylate cream, hoặc NSAIDs bôi tại chỗ), acetaminophen, và NSAIDs không chọn lọc.Dùng liều thấp nhất, trong thời gian ngắn nhất để tránh tác dụng phụ, nhất là ở người già. Bệnh nhân phải dùng opioids có thể cần phẫu thuật. Tramadol dùng kèm theo hoặc thay thế opioids.
  • Chọn lựa
    • acetaminophen: 325-1000 mg uống, mỗi 6 giờ nếu cần, tối đa 4000 mg/ngày

— VÀ —

    • capsaicin topical : (0.025 đến 0.075%) vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • methylsalicylate bôi tại chỗ: vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • diclofenac bôi tại chỗ: tham khảo liều tùy theo chế phẩm

— VÀ —

    • naproxen : 250-500 mg uống, 2 lần/ngày khi cần, tối đa 1250 mg/ngày

      hoặc

    • ibuprofen : 400-800 mg uống, mỗi 6-8 giờ khi cần, tối đa 3200 mg/ngày

      hoặc

    • diclofenac potassium : 50 mg orally (immediate-release) twice or three times daily when required

      hoặc

    • diclofenac sodium: 100 mg uống (dạng thải chậm) một lần mỗi ngày nếu cần

— VÀ —

    • oxycodone : 5-10 mg uống (dạng thải tức thì), mỗi 4-6 giờ nếu cần; 10 mg uống (dạng thải từ từ), uống 2 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • codeine phosphate : 15-60 mg uống, mỗi 4-6 giờ nếu cần, tối đa 360 mg/ngày

      hoặc

    • morphine sulfate : 10-30 mg uống (dạng thải tức thì), mỗi 4 giờ nếu cần; 15 mg uống (dạng thải từ từ), mỗi 8-12 giờ nếu cần

      và/hoặc

    • tramadol: 50-100 mg uống (dạng thải tức thì), mỗi 4-6 giờ nếu cần, tối đa 400 mg/ngày
hỗ trợ duloxetine

  • duloxetine ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine ở synapse. Theo nghiên cứu phân tích tổng thể: duloxetine có thể giảm đau trong bệnh thoái hóa khớp (với NTT = 7) với hiệu quả rất khiêm tốn [81]. Duloxetine chỉ giảm đau và cải thiện chức năng bệnh ở khớp gối. [84]. Tác dụng hay gặp nhất là buồn ói, mệt, táo bón, khô miệng, và chán ăn. Có thể gây hiệu ứng serotonergic nếu dùng chung với tramadol
  • Chọn lựa
    • duloxetine: 30 mg uống, bắt đầu mỗi ngày một lần, tăng dần tùy đáp ứng, tối đa 120 mg/ngày
cộng với Các biện pháp không dùng thuốc

  • Tùy vị trí khớp tổn thương, gồm có giáo dục bệnh nhân, tự điều trị bằng biện pháp thể dục [39] [40] [41] [48] , vật lý trị liệu và nghề nghiệp trị liệu [43], xoa nắn bằng tay [44], tập tăng sức cơ tứ đầu [47] , nẹp khớp gối, giầy chỉnh khớp, nẹp bánh chè hoặc kỹ thuật vỗ bánh chè-đùi (video). Dùng gậy chống, cầm ở tay đối bên với khớp háng/khớp gối tổn thương, cũng giúp giảm đau và tăng chức năng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên-kiểm soát cho thấy thể dục có thể giảm đau và tăng chức năng trong bệnh ở khớp háng [50]

Thực phẩm chức năng glucosamine và chondroitin sulfate (GCS) được nhiều bệnh nhân dùng, nhưng chưa có nghiên cứu rõ [59]. Châm cứu có hiệu quả ở một số người [62] [63]. Hiện đang có nghiên cứu sử dụng châm cứu cho bệnh thoái hóa khớp, kết quả chưa đồng nhất, nhưng có bằng chứng hiệu quả đối với bệnh ở khớp gối [64] [65]

hỗ trợ bảo vệ dạ dày

  • Thuốc ức chế bơm proton (PPI) bảo vệ dạ dày tốt hơn thuốc ức chế H2 đối với biến chứng viêm hoặc loét dạ dày do NSAID [105]. Nên kèm theo PPI cho bệnh nhân dùng NSAID kéo dài, đặc biệt ở người có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Misoprostol, là chất đồng vận prostaglandin E1, cũng bảo vệ dạ dày nhưng có tác dụng phụ tiêu chảy nên ít dùng hơn PPI [106] [107] [108]
  • Chọn lựa hàng đầu
    • omeprazole: 20 mg, uống mỗi ngày một lần
  • Chọn lựa khác
    • misoprostol: 100-200 micrograms, uống mỗi ngày 4 lần
hỗ trợ tiêm corticosteroid trong khớp

  • Thích hợp cho triệu chứng kịch phát cấp tính, nhất là ở khớp gối. Hiệu quả kéo dài vài tuần tùy trường hợp. Biến chứng (nhiễm trùng, chảy máu) chỉ <1%. Thực hiện kỹ thuật vô trùng rất quan trọng. Các biến chứng toàn thân có thể là giảm nồng độ cortisol huyết thanh 24 – 48 giờ sau khi tiêm, hồi phục trong 1 đến 4 tuần. Thuốc có thể làm tăng đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường [104]Liều sử dụng tùy theo kích thước của khớp và mức độ viêm.
  • Chọn lựa
hỗ trợ bơm chất nhờn hyaluronic acid vào trong khớp

  • được gọi là “trị liệu công cụ” (instrumental therapy). Chưa rõ cơ chế hoạt động, vì thời gian tồn tại trong dịch khớp rất ngắn (có thể vài giờ) hoặc có thể lâu hơn [95]. Hiệu quả rất ít, chỉ hơn placebo một chút, nhưng có nghiên cứu lại đề cao hợp chất này [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94]. Độ an toàn cao. Các biến chứng gồm nhiễm trùng và chảy máu, rất hiếm nếu thực hiện đúng kỹ thuật vô trùng. Hợp chất hyaluronic acid khối lượng phân tử trung bình thì tốt cho bệnh khớp gối hơn loại có phân tử lượng nhỏ [96]. Bơm chất nhờn có thể dùng kèm với các biện pháp không dùng thuốc và tiêm corticosteroid trong khớp. Chưa có nghiên cứu có nên dùng nhiều đợt không. Nếu thấy hiệu quả tốt, có thể lập lại sau 6 tháng.
  • Chọn lựa
    • sodium hyaluronate: 20 mg (2 mL) bơm trong khớp mỗi tuần 1 lần, trong 3-5 tuần
    • hylan GF 20: 16 mg (2 mL) bơm trong khớp mỗi tuần 1 lần, trong 3 tuần, tổng cộng 3 liều. Loại 60 mL bơm trong khớp một lần duy nhất.

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI

Nhóm bệnh nhân Ưu tiên điều trị Điều trị
đau kéo dài, không đáp ứng với nhiều liệu pháp hoặc gây thương tật nặng hàng đầu phẫu thuật

  • Phẫu thuật thay khớp thích hợp cho bệnh ở khớp háng và khớp gối. Khoan xương (osteotomy) dùng cho một số trường hợp bệnh ở khớp gối “unicompartmental”. Chứng cứ rất kém đối với phẫu thuật nội soi cho bệnh khớp háng. [109] Phẫu thuật nội soi khớp không hiệu quả đối với bệnh ở khớp gối. [10] Các guidelines lâm sàng đều không dùng nội soi cho bệnh khớp gối, vì thiếu chứng cứ có giá trị nói nội soi cho kết quả tốt hơn điều trị bảo tồn. [99] http://www.bmj.com/content/357/bmj.j1982 [BMJ Rapid Recommendations: arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears] https://www.magicapp.org/app#/guideline/1844 [MAGICapp: recommendations, evidence summaries and consultation decision aids]. Phẫu thuật thay khớp, khoan xương, và dính khớp là chọn lựa cho bệnh ở ngón tay cái. [52] [110] Nghiên cứu xác định không có vai trò của phẫu thuật cắt bán phần meniscus để điều trị rách meniscus trong bệnh thoái hóa khớp gối [103]
đang chờ thay khớp hỗ trợ thuốc giảm đau uống và tại chỗ

  • Thuốc giảm đau bôi tại chỗ và thuốc uống nên tiếp tục dùng nếu cần, có thể kết hợp với thuốc khác. Danh sách gồm thuốc giảm đau tại chỗ (như capsaicin, methylsalicylate cream, hoặc NSAIDs bôi tại chỗ), NSAID không chọn lọc, và tramadol. Nên dùng NSAID liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất hoặc dùng cắt quãng. Nhóm ức chế chọn lọc COX-2 ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa nhưng độc tính ở thận ngang với NSAID không chọn lọc [72] [73]. Nghiên cứu mới: Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 và một số NSAID không chọn lọc làm tăng nguy cơ tim mạch. Nếu dùng NSAID chung với thuốc ức chế bơm proton (PPIs) để bảo vệ dạ dày, thì thuốc ức chế COX-2 không còn ưu việt hơn NSAID [74].
  • Chọn lựa hàng đầu
    • acetaminophen: 325-1000 mg uống, mỗi 6 giờ nếu cần, tối đa 4000 mg/ngày

— VÀ —

    • capsaicin topical : (0.025 đến 0.075%) vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • methylsalicylate bôi tại chỗ: vào vùng khớp tổn thương, 3-4 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • diclofenac bôi tại chỗ: tham khảo liều tùy theo chế phẩm

— VÀ —

    • naproxen : 250-500 mg uống, 2 lần/ngày khi cần, tối đa 1250 mg/ngày

      hoặc

    • ibuprofen : 400-800 mg uống, mỗi 6-8 giờ khi cần, tối đa 3200 mg/ngày

      hoặc

    • diclofenac potassium : 50 mg uống (dạng thải nhanh), 2-3 lần mỗi ngày nếu cần

      hoặc

    • diclofenac sodium: 100 mg uống (dạng thải chậm) một lần mỗi ngày nếu cần

— VÀ —

    • tramadol: 50-100 mg uống (dạng thải nhanh), mỗi 4-6 giờ nếu cần, tối đa 400 mg/ngày
hỗ trợ duloxetine

  • duloxetine ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine ở synapse. Theo nghiên cứu phân tích tổng thể: duloxetine có thể giảm đau trong bệnh thoái hóa khớp (với NTT = 7) với hiệu quả rất khiêm tốn [81]. Duloxetine chỉ giảm đau và cải thiện chức năng bệnh ở khớp gối. [84]. Tác dụng hay gặp nhất là buồn ói, mệt, táo bón, khô miệng, và chán ăn. Có thể gây hiệu ứng serotonergic nếu dùng chung với tramadol.
  • Chọn lựa
    • duloxetine: 30 mg uống, bắt đầu mỗi ngày một lần, tăng dần tùy đáp ứng, tối đa 120 mg/ngày
hỗ trợ bảo vệ dạ dày

  • Thuốc ức chế bơm proton (PPI) bảo vệ dạ dày tốt hơn thuốc ức chế H2 đối với biến chứng viêm hoặc loét dạ dày do NSAID [105]. Nên kèm theo PPI cho bệnh nhân dùng NSAID kéo dài, đặc biệt ở người có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Misoprostol, là chất đồng vận prostaglandin E1, cũng bảo vệ dạ dày nhưng có tác dụng phụ tiêu chảy nên ít dùng hơn PPI [106] [107] [108]
  • Chọn lựa hàng đầu
    • omeprazole: 20 mg, uống mỗi ngày một lần
  • Chọn lựa khác
    • misoprostol: 100-200 micrograms, uống mỗi ngày 4 lần
hỗ trợ bơm chất nhờn hyaluronic acid vào trong khớp

  • được gọi là “trị liệu công cụ” (instrumental therapy). Chưa rõ cơ chế hoạt động, vì thời gian tồn tại trong dịch khớp rất ngắn (có thể vài giờ) hoặc có thể lâu hơn [95]. Hiệu quả rất ít, chỉ hơn placebo một chút, nhưng có nghiên cứu lại đề cao hợp chất này [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94]. Độ an toàn cao. Các biến chứng gồm nhiễm trùng và chảy máu, rất hiếm nếu thực hiện đúng kỹ thuật vô trùng. Hợp chất hyaluronic acid khối lượng phân tử trung bình thì tốt cho bệnh khớp gối hơn loại có phân tử lượng nhỏ [96]. Bơm chất nhờn có thể dùng kèm với các biện pháp không dùng thuốc và tiêm corticosteroid trong khớp. Chưa có nghiên cứu có nên dùng nhiều đợt không. Nếu thấy hiệu quả tốt, có thể lập lại sau 6 tháng.
  • Chọn lựa
    • sodium hyaluronate: 20 mg (2 mL) bơm trong khớp mỗi tuần 1 lần, trong 3-5 tuần
    • hylan GF 20: 16 mg (2 mL) bơm trong khớp mỗi tuần 1 lần, trong 3 tuần, tổng cộng 3 liều. Loại 60 mL bơm trong khớp một lần duy nhất.
hỗ trợ tiêm corticosteroid trong khớp

Treatment Approach

The main goal of treatment in OA is educating the patient about the disease and controlling joint pain and stiffness to improve function. Treatments include nonpharmacologic and pharmacologic therapies, and surgery. Different treatments should be combined, and therapy must be individualized.

It is important to acknowledge the role of placebo effect when considering any treatment in OA. A meta-analysis of RCTs of a variety of therapeutic interventions in OA showed that placebo was effective in reducing pain and improving function compared to untreated controls. [37] Hence, we need to recognize when recommending an evidence-based treatment that its effect goes beyond the placebo effect. However, there might be a place to use therapeutic approaches without strong evidence-based support and still gain placebo effects as long as they are safe. The effect size of different types of placebo varies: for example, intra-articular placebo injections and topical placebo treatment might have a greater effect than oral placebos. [38]

Nonpharmacologic approaches

All patients should be started with nonpharmacologic approaches. These include patient education, reassurance that exercise is not harmful to the joints, self-management, and exercise programs. [39] [40] [41] [42] Physical and occupational therapy, as well as manual mobilization, are also recommended. [43] [44] [45] Quadriceps-strengthening exercises and weight loss alone are effective in controlling the pain of knee OA, [46] [47] and a Cochrane review has shown exercise programs to have a small to moderate beneficial effect on knee OA. [48] A meta-analysis of the benefits of exercises for hip OA showed a modest effect on pain, though no improvement in self-reported function. [49] A Cochrane review of 10 RCTs concluded that exercise programs could reduce pain and improve physical function in hip OA. [50] However, the benefit from physical therapy on hip OA is still under discussion. [51]

Correcting knee malalignment by using a brace can be useful, [10] [52] and use of a knee brace can be helpful in reducing pain and bone marrow lesions in patellofemoral OA. [53] However, one systematic review found a lack of evidence of long-term benefit from orthoses or braces for medial knee OA, [54] while another systematic review showed that valgus brace for medial knee OA had a small to moderate effect on the improvement of pain. [55] Appropriate footwear should be advised. Lateral-wedge insoles do not improve symptoms or slow structural disease progression compared with flat control insoles in medial knee OA when used daily for 12 months. [56] Another study showed that unloader shoes were not effective either in medial knee OA. [57] A meta-analysis concluded, similarly, that restricting the analysis to those studies using a neutral insole comparator did not show a clinically important reduction in pain or improvement in function. [58] Patellar bracing or taping for patellofemoral pain can be considered. Proper use of a cane in the contralateral hand to the affected hip or knee can reduce pain and improve function.

Glucosamine and chondroitin sulfate (GCS) are dietary supplements commonly used by people with OA; however, recommendation for their use is considered controversial. [59] A meta-analysis from 2010 did not show a clinically significant reduction in pain or progression of joint space narrowing in knee OA, [60] while another review (of mostly low-quality trials) revealed that chondroitin, alone or in combination with glucosamine, was better than placebo in improving pain in knee osteoarthritis in the short term. [61] The benefit was small to moderate, and the authors concluded that high-quality studies are needed to explore the role of chondroitin in the treatment of osteoarthritis. The combination of some efficacy and low risk associated with chondroitin may explain its popularity among patients. [61] The inconsistencies between the labeling and actual contents of many of these supplements should be considered, and decision regarding their use discussed with patients. Overall, GCS have a good safety profile but add some cost.

Acupuncture may have some benefit to some patients. [62] [63] Other meta-analyses have examined the use of acupuncture for the treatment of OA. Results have been mixed, although there appears to be some evidence that acupuncture may be of benefit for OA of the knee joint. [64] [65]

A meta-analysis showed that transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) might reduce pain in knee OA, but the authors recommended further larger randomized clinical trials. [66]

Stepwise analgesia

Pharmacologic treatments are required if nonpharmacologic approaches do not adequately control symptoms, although these can be used on an as-needed basis in some patients. Local analgesics (e.g., capsaicin, methylsalicylate cream, or topical NSAIDs) should be used as first-line therapy. On the other hand, a Cochrane review of topical herbal remedies in OA found that the quality and quantity of current research studies are inadequate. In addition it concluded that arnica gel probably improves symptoms as effectively as a topical NSAID, but with possibly a worse adverse-event profile. The review also found that capsicum-extract gel does not improve pain or function at the doses examined. [67] Acetaminophen could be added if local therapies do not control symptoms. But with more data available regarding the potential adverse reactions of acetaminophen and its limited effect, one should think carefully about the use of acetaminophen for the treatment of OA. [68] NSAIDs may be more effective than acetaminophen in some patients; [69] however, they are associated with more serious GI and renal toxicity. The lowest effective dose of NSAID should be used first, to minimize adverse effects. Ibuprofen/acetaminophen combinations provided modest relief of chronic knee pain/osteoarthritis compared with acetaminophen alone. [70] However, acetaminophen 3000 mg/day was associated with a similar degree of drop in hemoglobin as ibuprofen 1200 mg/day, and combination of the two drugs had an additive effect. [70]

A meta-analysis looking at the effect of a variety of NSAIDs and acetaminophen on pain and function in hip and knee OA concluded that acetaminophen has no role in the treatment of hip or knee OA due to lack of efficacy. The study found that diclofenac was most effective, but the authors comment that the safety profile of all the drugs should be taken into consideration. [71]

COX-2 inhibitors have been shown to have lower GI adverse effects, but they have similar renal toxicities to nonselective NSAIDs. [72] [73] When compared with NSAIDs used with a proton-pump inhibitor for gastroprotection, COX-2 inhibitors do not confer an advantage with respect to GI symptoms, and upper GI and cardiovascular adverse events. [74] Celecoxib may show a modest reduction in GI side effects compared with nonselective NSAIDs, but not in patients taking low-dose aspirin. In the latter patient group, prescription of a nonselective NSAID with a proton-pump inhibitor or misoprostol is more cost-effective. In patients with knee OA, a fixed-dose combination of naproxen and esomeprazole has comparable upper GI tolerability to celecoxib, with a similar incidence of upper GI adverse events, although patients on naproxen and esomeprazole reported significantly more heartburn-free days than those on celecoxib. [75] Gastroprotection should be considered for patients on NSAIDs at risk of GI bleeding.

Reports showed that COX-2 inhibitors are associated with increased risk of cardiovascular events, although this may also be true for many traditional NSAIDs. [76] Several patient characteristics may be associated with increased CVD risk when using NSAIDs such as age >80 years, history of cardiovascular disease, rheumatoid arthritis, chronic obstructive pulmonary disease, renal disease, and hypertension. [77] A meta-analysis suggested that rofecoxib, diclofenac, and ibuprofen were associated with increased cardiovascular risk while naproxen and celecoxib were not. [78]

Opioids may be used for pain relief in patients whose symptoms are inadequately controlled, or in whom the other agents are inadequate or contraindicated. They can be prescribed alone or in conjunction with other therapies. Tramadol, a mild opioid but with distinct effects on serotonin and norepinephrine, is an alternative for the treatment of osteoarthritis. It has a modest effect on reducing pain intensity, relieving symptoms, and improving function. Tramadol is generally well tolerated and can be combined with acetaminophen and/or NSAIDs. [79] A Cochrane systematic review found oral and transdermal opioids to have a marginal benefit in reducing pain, with a number needed to treat of 10 with more adverse reactions. [80]

Another therapy for OA to consider is duloxetine, which inhibits the reuptake of both serotonin and norepinephrine. A systematic review suggested that duloxetine might be effective in reducing pain in OA, with a number needed to treat of 7, although the effect was very modest. [81] Duloxetine was also effective in reducing pain and improving function in knee OA alone, [82] and when added to NSAIDs. [83] The most commonly observed adverse reactions to duloxetine were nausea, fatigue, constipation, dry mouth, and decreased appetite, and there is a possible increased serotonergic effect if given with tramadol. Duloxetine seems to be effective and safe to use in older patients with OA. [84]

Acute exacerbation of symptoms despite regular analgesia

Intra-articular corticosteroid injections and intra-articular viscosupplementation are useful, particularly in the knee, for acute exacerbations of OA or when NSAIDs are contraindicated or not tolerated. A randomized, double-blinded study comparing triamcinolone with methylprednisolone intra-articular injections in knee osteoarthritis found similar efficacy, with a lasting effect on reducing pain and improving function at 24 weeks. [85] In a randomized trial comparing a lower dose of intra-articular triamcinolone with a higher dose of intra-articular triamcinolone in knee OA, no difference in pain, swelling, or function was found. [86] These interventions could be used in addition to the patient’s regular analgesia and nonpharmacologic therapies. Intra-articular viscosupplementation has mostly been studied in knee OA. However, studies assessing effectiveness in pain reduction are contradictory. [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94] A meta-analysis evaluating the therapeutic trajectory of intra-articular hyaluronic acid (IAHA) versus placebo for knee OA showed a significant effect of IAHA by week 4 (effect size 0.31; 95% CI 0.17, 0.45) and a peak effect at week 8 (0.46; 0.28, 0.65), reducing to a residual effect at 24 weeks. [90] One study suggested that repeated cycles of IAHA at intervals of 6 and 12 months might have a carry-over effect across a 40-month period and for over 1 year after the last injection. [95] Intermediate molecular weight hyalorunic acid (HA) might be more effective than the small molecular weight HA in knee OA. [96] However, some meta-analyses of viscosupplementation for knee OA have reported minimal benefit. [97] These authors found publication bias where trials with negative results went unpublished and also noted that trial quality was generally low. Eighteen large trials with blinded outcome assessment included in the meta-analysis showed a “clinically irrelevant” effect size.

Surgery

Patients with OA pain that persists despite multiple treatment modalities, or pain requiring regular opioids or causing severe disability, should be referred for an orthopedic opinion and be considered for joint replacement surgery.

A randomized controlled trial in people with moderate to severe knee osteoarthritis who were eligible for unilateral total knee replacement showed that total knee replacement followed by nonsurgical treatment resulted in significantly greater pain relief and functional improvement after 12 months than nonsurgical treatment alone. However, total knee replacement was associated with more serious adverse events. [102]

Arthroscopic surgery is not effective for knee OA. [10] Clinical guidelines advocate against the use of arthroscopic surgery in knee OA. This guideline is based on a lack of high-quality evidence demonstrating that arthroscopic surgery leads to better outcomes compared with conservative management techniques. [103] [BMJ Rapid Recommendations: arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears]

picture of BMJ Rapid Recommendations: arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tearsBMJ Rapid Recommendations: arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears

Siemieniuk RAC, et al. BMJ. 2017;357:j1982

[MAGICapp: recommendations, evidence summaries and consultation decision aids]

There is low to moderate evidence that preoperative exercise reduces pain in patients with hip and knee OA prior to joint replacement, and may improve activity after hip replacement. [104]

There are data suggesting that hip intra-articular corticosteroid injections within 3 months prior to total hip replacement are associated with increased postoperative peri-prosthetic infections. [105] [106] Many orthopedists recommend delaying joint replacement surgery for at least 3 months after intra-articular corticosteroid injection.

There is no role of partial meniscectomy for meniscal tear in knee osteoarthritis based on a randomized controlled trial. [107]

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *